术前D-二聚体水平在儿童和青少年附件扭转诊断中的作用：一项前瞻性单中心初步分析

《Frontiers in Medicine》：The role of preoperative D-dimer levels in diagnosing adnexal torsion in children and adolescents: a prospective monocentric pilot analysis

卵巢扭转患儿术前D-二聚体诊断价值分析：前瞻性研究纳入15例，发现D-二聚体水平升高（p=0.14，AUC=0.75，敏感度86%，特异度75%），但未达显著关联，提示其作为辅助诊断指标可能有效，但不能替代影像及腹腔镜检查。

　　### 中文解读：儿童和青少年附件扭转的诊断与D-二聚体的应用

附件扭转，尤其是卵巢扭转，是妇科常见的急症之一，常发生在1至20岁之间的女性中。其发病率约为每10万名女性5例，其中年龄超过10岁的女孩因激素变化和生殖器官发育导致的生理或病理性肿块增多，面临更高的风险。通常情况下，右侧卵巢更常受到影响，而延误诊断可能导致附件结构的出血性梗死和坏死，进而影响未来的生育能力。因此，附件扭转的及时识别和干预至关重要。

在临床表现方面，附件扭转的症状往往缺乏特异性，最常见的症状是急性、间歇性的下腹部疼痛，伴随恶心和呕吐的比例在60%到70%之间。其他如反跳痛、腹膜刺激征等体征则较少见。实验室检查，如白细胞升高、尿液中的白细胞、C反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率等，对附件扭转的诊断缺乏可靠性。因此，对于临床高度怀疑的患者，通常需要进行进一步的影像学检查或腹腔镜探查。

目前，影像学检查主要依赖于腹部超声（US），其在附件扭转的检测中表现出较高的敏感性和特异性，分别为92%和96%。然而，当超声检查结果不明确时，可能会采用磁共振成像（MRI）或计算机断层扫描（CT）进行更精确的诊断，尽管这些方法在临床实践中使用频率较低。尽管如此，目前尚无明确的临床或影像学标准可以准确确认附件扭转的术前诊断。因此，即使影像学检查结果不确定，临床高度疑似的情况下仍需进行急诊腹腔镜探查。

在成人中，一些研究发现炎症因子如白细胞介素6（IL6）可能有助于预测附件扭转。此外，也有研究探讨了其他生物标志物，如D-二聚体在附件扭转诊断中的作用。D-二聚体作为纤维蛋白降解产物，被提出作为多种组织缺血的潜在指标，包括卵巢。初步数据显示，D-二聚体水平升高可能与附件扭转相关，但需要更多研究来验证其在儿童和青少年中的诊断价值。

本研究旨在前瞻性地评估术前D-二聚体水平在儿童和青少年附件扭转诊断中的特异性和敏感性，以期减少不必要的手术操作，保护受影响的卵巢功能。通过分析D-二聚体水平，研究人员希望为临床提供一种辅助诊断工具，从而在不影响影像学和腹腔镜检查的前提下，提高诊断的准确性。

研究方法采用了一项多中心的前瞻性观察性研究，研究对象为18岁以下的女性，她们在急诊科因疑似附件扭转而就诊。研究时间为2022年1月至2024年12月。研究排除了年龄18岁以上的患者、有附件病变手术史的患者，以及表现出其他外科疾病症状（如阑尾炎或胃肠炎）的患者。术前D-二聚体水平的检测使用了基于乳胶的自动化免试剂免疫学试剂盒HemosIL D-dimer HS 500（Werfen Instrumentation Laboratory Company，美国），该试剂盒在系统ACLTOP350 CTS上进行检测，具有100%的敏感性（95%置信区间：95.2%–100%）和42.3%的特异性（95%置信区间：35.7%–49.1%）。研究设定的临床临界值为500 ng/mL的D-二聚体水平。

在统计分析中，研究团队使用了SAS 9.4软件（SAS Institute Inc.，美国）进行数据处理。研究对患者的人口学特征和术前血液指标进行了描述性分析，包括年龄、临床病史、术前检查值、症状和影像学特征、腹腔镜检查结果（如输卵管和卵巢的外观）、囊肿或畸形的存在、手术结果和并发症等。对于分类变量，研究使用了卡方检验或精确费舍尔检验，而对连续变量则使用了非参数的曼-惠特尼检验。研究构建了受试者工作特征（ROC）曲线，以评估D-二聚体水平在术前诊断附件扭转中的准确性，并计算其敏感性、特异性和正负预测值。通过计算Youden指数，研究团队确定了能够区分附件扭转存在的最佳D-二聚体水平阈值。

研究结果显示，共有27名疑似附件扭转的患者，其中12名因拒绝参与、诊断错误（包括3例阑尾炎和1例孤立性输卵管旁囊肿）、未进行腹腔镜探查或对侧已有手术而被排除。因此，最终纳入研究的患者共15名。这些患者的临床特征如表1所示，中位年龄为13岁（四分位数范围：11–15岁，范围：7–17岁）。所有患者均报告有腹部疼痛，其他症状包括呕吐（7例，46.7%）、恶心（4例，26.7%）、发热（3例，20.0%）和腹部肿块（3例，20.0%）。值得注意的是，有12名患者（80.0%）在就诊时报告有月经。

术前检查中，所有患者均进行了腹部超声，其中仅2名（13.3%）需要进行CT以获得更准确的诊断。疑似侧为右侧的患者占60%（9名）。所有疑似附件扭转的患者均接受了腹腔镜探查：12名（80.0%）进行了腹腔镜手术，1名（6.7%）最初进行腹腔镜手术但随后转为开腹手术，2名（13.3%）直接进行了开腹手术。术中确定，左侧附件扭转的患者有7名（46.7%），右侧附件扭转的患者有8名（53.3%）。最终，只有7名患者（46.7%）被确诊为附件扭转，其中2名（28.57%）为青春期前，5名（71.43%）为青春期。值得注意的是，在青春期前确诊附件扭转的患者中，未能找到具体的扭转原因。

所有患者根据主要问题接受了不同的手术处理：1名（6.7%）进行了简单的附件复位，2名（13.3%）进行了附件复位和卵巢固定术，1名（6.7%）进行了附件复位和囊肿穿刺，2名（13.3%）进行了卵巢切除，1名（6.7%）仅进行了囊肿穿刺，2名（13.3%）进行了囊肿消融，2名（13.3%）进行了囊肿穿刺和消融，1名（6.7%）进行了囊肿穿刺、消融和附件复位，1名（6.7%）进行了囊胂穿刺和卵巢切除；2名（13.3%）仅表现为出血性黄体囊肿，无需手术。考虑到卵巢保留的重要性，对于术中确诊的附件扭转病例，未进行组织学检查以评估扭转造成的损伤。令人鼓舞的是，这些患者均未出现术后并发症。所有患者在手术后2个月和6个月均接受了超声检查。

从统计上看，附件扭转和非附件扭转的患者在术前检查中没有显著差异。具体而言，白细胞计数在附件扭转和非附件扭转患者之间相似，分别为8.9 × 10^3/μL（四分位数范围：8.2–14.1 × 10^3/μL）和9.6 × 10^3/μL（四分位数范围：8–10.6 × 10^3/μL），P值为0.61。中性粒细胞百分比分别为77.3%（四分位数范围：53.2–83.1%）和72.3%（四分位数范围：63.7–79.2%），P值为0.73。CRP水平分别为1.6 mg/L（四分位数范围：0.5–66 mg/L）和1.7 mg/L（四分位数范围：0.3–32.6 mg/L），P值为0.78。然而，附件扭转患者的术前D-二聚体水平高于非附件扭转患者，分别为753 ng/mL（四分位数范围：520–1887 ng/mL）和385 ng/mL（四分位数范围：321.5–660 ng/mL），P值为0.14。值得注意的是，术前D-二聚体水平与附件扭转的关联性显示了1的比值比（OR），P值为0.29。ROC曲线的曲线下面积（AUC）为0.75（95%置信区间：0.47–1.00），显示出86%的敏感性和75%的特异性。最佳的D-二聚体水平阈值为520 ng/mL，如表3和图1所示。

### 讨论与分析

附件扭转的诊断一直是临床面临的挑战，其原因在于缺乏特异性的症状、明确的检查手段或典型的影像学表现。附件扭转的常见症状包括下腹部疼痛、腹部压痛和发热，但这些症状并不总是特异性。一些儿童患者可能在超声检查中表现为正常的血流，这可能是由于卵巢暂时性自发性复位、部分扭转或超声检查时间过早，此时动脉灌注仍存在，仅静脉和淋巴引流受阻。MRI可能显示卵巢对比度降低、不对称性卵巢增大、子宫向病侧偏移以及周围多个小卵泡的存在，但MRI需要镇静，且在急诊情况下并不常见。CT检查则可能显示输卵管增厚、壁增厚或隔膜增厚等特征，但CT涉及X射线，因此仅适用于特定的儿科病例。

目前，对于疑似附件扭转的患者，通常需要进行急诊腹腔镜探查。在我们的研究中，所有纳入的患者均接受了手术，但只有7名（46.7%）被确诊为附件扭转并需要手术治疗。考虑到手术的目的是复位附件并尽可能保留卵巢，无论其外观如何或症状出现的时间，因此在附件扭转确诊后未进行组织学检查。所有患者在手术后2个月和6个月均接受了超声检查，同时建议接近青春期的患者进行妇科评估。

此外，近年来，吲哚菁绿（ICG）荧光成像技术在多个专科中得到了广泛应用。尽管ICG在成人中更为常见，但其在儿科手术中的应用正在逐步扩展。特别是在附件扭转的病例中，ICG被用于评估卵巢复位后的灌注情况，从而减少卵巢切除的必要性。在我们机构，目前ICG已被用于研究睾丸扭转后的灌注情况，并可能在未来用于评估附件扭转后的卵巢灌注情况。

尽管IL6在成人中显示出预测附件扭转的潜力，但本研究选择专注于D-二聚体作为诊断生物标志物，因为D-二聚体可以轻松地加入常规血液检查中，无需额外的费用。基于我们的经验，附件扭转的患者往往具有较高的D-二聚体水平，但统计分析并未支持这一假设。然而，ROC曲线、敏感性和特异性结果表明，D-二聚体水平可能有助于提高附件扭转诊断的准确性，但不应替代影像学检查和腹腔镜探查，尤其是在诊断不明确的情况下。

本研究的局限性在于，研究期间纳入的患者数量较少（n = 15），这限制了统计效力。因此，本研究仅作为初步分析，等待多中心数据的结果，并鼓励进行更大样本量的前瞻性随机研究以验证我们的假设。此外，本研究未评估症状出现的时间、激素波动、营养和饮食因素或潜在感染等可能的混杂因素。

附件扭转仍然是一个需要手术干预的急症。我们相信，识别相关的临床、实验室和影像学特征对于外科医生准确诊断附件扭转和选择合适的患者进行手术干预至关重要，从而避免不必要的手术，尤其是在儿科患者中。本研究突出了术前血清D-二聚体水平在附件扭转诊断中的潜在价值，支持其在早期识别该疾病中的应用，尽管目前仍不能替代影像学检查和腹腔镜探查。未来的研究需要进一步验证D-二聚体的诊断价值，并探索其在更大样本中的应用潜力，以期为临床提供更可靠的辅助诊断工具。