营养状况影响下的、针对特定亚型的导管相关血流感染风险因素——以患有肠衰竭的住院患者为例

《Frontiers in Nutrition》：Nutrition-modulated, subtype-specific risk factors for catheter-related bloodstream infections in hospitalized patients with intestinal failure

住院肠衰竭患者静脉营养相关性血流感染风险因素及亚型差异分析。研究纳入321例住院肠衰竭患者，分析发现能量比例>60%、淋巴细胞减少症、高热量氮比及高血压为独立风险因素，亚型差异显著：I/II型需低氮比营养+免疫支持，III型需严控血压。结果提示优化营养策略可降低感染率，延长住院时间及增加费用。

　　在临床医学领域，肠功能衰竭（Intestinal Failure, IF）是一种严重疾病，患者因肠道无法有效吸收营养物质而需要依赖肠外营养（Parenteral Nutrition, PN）维持生命活动。肠外营养虽然在某些情况下是不可或缺的治疗手段，但其长期使用却伴随着显著的并发症风险，其中最严重的是与导管相关的血流感染（Catheter-Related Bloodstream Infection, CRBSI）。CRBSI不仅威胁患者的生命安全，还可能导致严重的临床后果，如脓毒症甚至死亡。因此，明确CRBSI的危险因素，特别是与肠外营养供给策略相关的因素，对于改善患者的预后具有重要意义。

本研究聚焦于肠外营养的供给比例和营养配方对CRBSI发生率的影响，特别关注不同肠功能衰竭亚型的感染风险差异。通过对321名住院患者进行回顾性分析，研究涵盖了9,365天的导管使用时间，揭示了肠外营养策略与感染风险之间的复杂关系。结果显示，CRBSI的发生率高达7.048例/1000导管日，显著高于既往文献报道的肠外营养患者CRBSI发生率（通常为1–2例/1000导管日）。这一数据表明，住院肠功能衰竭患者的CRBSI风险远高于接受长期肠外营养（Home Parenteral Nutrition, HPN）的患者，这可能与医院环境中的高病原体暴露、频繁导管操作以及多种侵入性治疗有关。

研究发现，肠外营养能量供给占基础能量消耗（Resting Energy Expenditure, REE）的比例超过60%（PN/REE > 0.6）是CRBSI的独立危险因素，其相对风险（OR）为3.808，表明高比例的肠外营养能量供给显著增加了感染风险。此外，淋巴细胞减少（LYC < 1 × 10?/L）与CRBSI发生率之间也存在显著关联，相对风险高达6.047，提示免疫功能的下降可能是CRBSI的重要诱因。高能量与氮的比例（≥100 kcal/g N）同样显示出较高的风险（OR = 2.118），这可能与氮摄入不足或非蛋白能量过剩有关，进而影响蛋白质合成和免疫功能。高血压（OR = 4.981）也显示出显著的危险性，这可能与血管内皮功能障碍、炎症状态和免疫调节异常有关。

值得注意的是，不同肠功能衰竭亚型在CRBSI发生率和危险因素方面表现出显著的差异。例如，类型I和类型II的患者中，CRBSI的发生率分别为20.9%和23.3%，而类型I患者中CRBSI的发生率为0，这表明类型I患者可能具有较强的免疫调节能力或较低的感染风险。此外，研究发现，对于类型I和类型II患者，低能量与氮比例的肠外营养配方以及免疫营养素的补充可能是降低CRBSI发生率的关键策略。而对于类型III患者，由于其长期依赖肠外营养，维持血管完整性和控制血压显得尤为重要。

在感染病原体的分布方面，研究显示，葡萄球菌（尤其是表皮葡萄球菌）是最常见的病原体，占所有感染病例的54.67%。革兰氏阴性菌如大肠杆菌则次之，占37.33%。真菌感染虽较少，但同样具有威胁性。值得注意的是，部分多菌种感染中，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌复合群的出现频率较高，这些耐药菌株在重症监护、肿瘤患者以及接受长期肠外营养的患者中更为常见，提示住院肠功能衰竭患者可能面临更高的耐药感染风险。

从临床管理的角度来看，CRBSI的预防不仅依赖于严格的无菌操作和导管维护，还与营养支持策略密切相关。研究强调，优化肠外营养供给比例和配方是降低CRBSI发生率的关键措施。对于类型I和类型II患者，应优先考虑提高肠内营养（Enteral Nutrition, EN）的摄入量，以逐步减少对肠外营养的依赖，同时采用低能量与氮比例的肠外营养配方，辅以免疫营养素如鱼油和谷氨酰胺，以增强免疫屏障功能和细胞代谢能力。对于类型III患者，由于其长期依赖肠外营养，必须加强对血压的监测和管理，以降低血管内皮损伤和病原体定植的风险。

研究还发现，CRBSI不仅显著延长了住院时间，还增加了住院费用。数据显示，CRBSI患者的平均住院天数比非CRBSI患者多出约13.5天，住院费用也显著增加。这一结果提示，CRBSI不仅对患者的健康构成威胁，还对医疗资源的消耗产生重要影响，因此，预防CRBSI不仅是临床安全问题，也是医疗成本控制的重要环节。

尽管本研究提供了重要的临床见解，但其局限性也不容忽视。首先，研究为单中心回顾性分析，这可能限制了结果的普遍适用性。其次，研究中未能完全验证所有临床操作是否符合标准的无菌要求，这可能影响感染率的准确性。此外，缺乏持续血糖监测数据，使得无法深入探讨血糖控制与感染风险之间的关系。最后，未能对关键代谢标志物进行动态监测，限制了对高能量与氮比例如何影响免疫功能的分子机制的探讨。

针对上述局限性，未来的研究应采用多中心前瞻性设计，以提高结果的代表性和推广性。同时，应加强导管护理操作的标准化和客观评估，引入持续血糖监测和动态代谢标志物的跟踪，以便更全面地理解营养供给策略与感染风险之间的关系。此外，还需进一步探索不同亚型肠功能衰竭患者的个体化营养干预措施，以实现更精准的临床管理。

综上所述，本研究揭示了肠外营养供给策略对CRBSI发生率的重要影响，并强调了不同肠功能衰竭亚型在感染风险上的差异。研究结果表明，优化营养支持策略，特别是通过逐步增加肠内营养供给并控制肠外营养能量比例，是降低CRBSI风险的关键措施。同时，对于类型III患者，应高度重视血压管理和血管完整性。这些发现为改善肠功能衰竭患者的临床预后提供了重要的理论依据和实践指导，也为未来的临床研究和治疗策略提供了新的方向。