腹腔镜与机器人肾上腺切除术在当代的随机对照研究：技术演进与临床选择

《Annals of Surgical Oncology》：ASO Author Reflections: Laparoscopic versus Robotic Adrenalectomy in the Current Era

本文针对微创肾上腺切除术中腹腔镜与机器人技术优劣的争议，由克利夫兰医学中心Eren Berber团队开展了一项随机临床试验。研究纳入54例患者，结果显示在常规病例中两种技术围手术期结局相似，但机器人组在复杂解剖情况下能显著降低中转开放手术率，并改善手术团队的人体工学体验。该研究为肾上腺手术个体化方案选择提供了高级别证据，发表于《Annals of Surgical Oncology》。

　　

自1992年Gagner首次描述腹腔镜肾上腺切除术以来，这项技术彻底改变了肾上腺外科的治疗格局。与传统开放手术相比，腹腔镜手术显著降低了术后并发症发生率，缩短了住院时间，迅速成为肾上腺良性病变的标准术式。然而，外科医生们很快面临新的选择困境：是采用经腹入路还是腹膜后入路？这种技术路线之争持续了十余年，直到机器人手术系统的出现为微创肾上腺手术带来了新的变数。

早期机器人手术系统并未展现出明显优势。2004年发表的首项随机对照研究（n=20）甚至显示腹腔镜手术在手术时间、费用和并发症方面均优于机器人辅助手术。这主要源于早期机器人系统存在的诸多局限：笨拙的对接机制、缺乏第四机械臂、无荧光成像功能以及高昂的成本。尽管机器人系统提供了腕式器械和三维视野，但这些优势尚不足以弥补其整体性能的不足。

随着技术的快速发展，新一代机器人系统实现了质的飞跃。第四机械臂的加入使手术操作更为稳定流畅，高清三维光学系统提供更佳的手术视野，吲哚菁绿荧光成像技术实现了实时组织灌注评估，关节式血管密封装置提升了止血效率，双控制台设置则便利了教学培训。这些技术进步，结合外科医生经验的积累和培训体系的完善，促使机器人肾上腺切除术的应用迅速普及。2016年美国国家住院患者样本数据显示，全美三分之一的肾上腺切除术已采用机器人技术完成。

2020年发表的第二项随机研究开始显现机器人技术的优势。该研究针对嗜铬细胞瘤患者发现，机器人手术组围手术期结局更优，尽管费用仍然较高。然而，这项研究局限于单一疾病类型，且未充分考虑机器人系统准备时间对总体效率的影响。这些局限性促使研究者开展更为全面、设计更严谨的临床试验，以客观评估两种技术在当代医疗环境下的真实价值。

在此背景下，克利夫兰医学中心内分泌外科Eren Berber团队设计并完成了一项前瞻性随机对照试验，直接比较腹腔镜与机器人肾上腺切除术在真实世界条件下的综合表现。该研究发表于《Annals of Surgical Oncology》杂志，旨在为肾上腺手术技术选择提供高级别循证医学证据。

研究方法上，该试验采用随机对照设计，共纳入54例需行肾上腺切除术的患者，按1：1比例随机分配至腹腔镜组（n=27）或机器人组（n=27）。研究创新性地将机器人系统准备时间（对接时间）纳入总体手术时间计算，确保比较的公平性。主要观察指标包括围手术期结局（手术时间、失血量、并发症等）、费用效益分析以及手术团队的人体工学负担评估。特别值得注意的是，研究团队设计了标准化问卷量化评估外科医生在手术过程中的体力消耗和舒适度感受，这一指标在既往研究中常被忽视。

研究结果显示，在标准病例（肿瘤直径<5 cm、肾门周围脂肪厚度<20 mm、无显著肾上腺周围炎症）中，两种微创技术的围手术期结局和总费用无显著差异。手术时间方面，机器人组纯操作时间与腹腔镜组相当，但计入系统准备时间后总体手术时间略长。住院时间、术中失血量和主要并发症发生率两组间均无统计学差异。

然而，在解剖结构复杂的病例中，机器人技术展现出明显优势。虽然研究样本量不足以进行预设的亚组分析，但观察性数据提示了一个重要趋势：所有机器人病例均按原计划完成微创手术，而腹腔镜组中有4例（14.8%）未能按计划完成。具体而言，1例中转开腹手术，1例改为手辅助腹腔镜手术，1例改为部分肾上腺切除术，另有1例因技术困难而终止手术。分析显示，这些中转病例的共同特征是存在复杂解剖因素，如肿瘤与周围组织粘连紧密、组织平面不清等，而传统腹腔镜器械的刚性特性和二维视野限制使得安全、高效的分离操作难以进行。

人体工学评估结果尤为引人注目。机器人组外科医生报告的体力消耗显著低于腹腔镜组，手术疲劳感明显减轻。这一发现在高手术量医疗中心具有重要实践意义：减轻手术团队的身体负担不仅关系到医生职业健康，还可能影响后续手术的表现质量。研究团队指出，在繁忙的手术日，这种人体工学优势可能转化为整个手术团队工作效能和满意度的提升。

基于上述发现，研究者提出了分层技术选择策略。对于解剖结构典型的常规病例，腹腔镜和机器人技术均可取得优良效果，选择可基于医院资源可用性和外科医生偏好。而对于预计存在技术挑战的病例（大肿瘤>5 cm、丰富肾周脂肪>20 mm、肾上腺周围炎症），机器人技术提供了更高的微创手术完成保障，应作为优先选择。这一策略在机器人系统资源有限的实际情况下尤为实用，有助于优化医疗资源配置。

研究的局限性包括样本量相对较小，且为单中心设计，可能影响结果的普适性。此外，随着机器人技术的持续演进，最新一代系统已具备更多先进功能，这些技术进步对手术结局的潜在影响需要在未来研究中进一步评估。

值得关注的是，研究团队已启动第二阶段随机试验，重点聚焦复杂肾上腺切除术的技术比较，预计将为这一领域提供更为详实的数据支持。这一持续研究努力反映了外科技术评估的动态特性，以及循证医学在外科实践精细化发展中的关键作用。

从更广阔的视角看，这项研究超越了单纯的技术比较，触及了现代外科发展的核心议题：如何在外科技术快速迭代的背景下进行客观、科学的评估？如何平衡技术创新与医疗经济学的现实约束？如何将外科医生工作体验纳入技术评价体系？这些问题的探索对于推动外科实践的可持续发展具有重要意义。

总之，这项研究为肾上腺手术的个体化技术选择提供了实证依据，确立了机器人技术在复杂病例中的优势地位，同时强调了在常规病例中两种技术的等效性。研究创新性地将人体工学指标纳入评估体系，丰富了外科技术评价的维度。随着更多数据的积累，肾上腺微创手术的技术选择将更加精准、个性化，最终惠及患者和医疗团队。