综述：Fattahniya等人《抗微生物药物耐药性与感染控制》（2025）14:141——东地中海地区抗菌药物管理项目干预措施的范围审查：策略、结果与挑战

《Antimicrobial Resistance & Infection Control》：Antimicrobial stewardship interventions in the WHO Eastern Mediterranean Region Countries: a scoping review of clinical, economic, and consumption outcomes

本综述系统评估了世界卫生组织东地中海地区（EMRO）抗菌药物管理项目（ASP）的实施效果，揭示了审计与反馈作为核心干预策略在优化抗生素使用、降低耐药性（AMR）和医疗成本方面的显著成效。文章指出，尽管该地区面临资源不均、单中心研究偏倚等挑战，但多学科团队协作和因地制宜的干预措施（如限制性处方政策、教育项目）对遏制AMR蔓延具有关键意义，为资源有限地区的感染控制实践提供了重要参考。

　　

背景

抗菌药物耐药性（AMR）已成为全球健康的重大威胁，预计到2050年每年可能导致1000万人死亡。医疗机抅亟需采取预防措施，其中感染控制项目（ICP）和抗菌药物管理项目（ASP）是关键策略。ASP通过一系列评估和策略来优化抗菌药物的使用，旨在改善临床结局、减少不良反应，并遏制耐药性的传播。东地中海地区（EMRO）涵盖22个国家，由于抗生素滥用、监管薄弱、医疗资源不均以及冲突动荡等因素，面临尤为严峻的AMR挑战。近期数据显示，该地区碳青霉烯类耐药不动杆菌的耐药率中位数高达70.3%，第三代头孢菌素耐药肺炎克雷伯菌的耐药率达66.3%，对区域卫生安全构成严重威胁。尽管EMRO地区已实施多种ASP干预措施，但缺乏对其策略、成效和实施挑战的系统性评估。本综述旨在填补这一空白，首次全面绘制EMRO国家ASP干预措施的版图，总结其策略、结局及挑战。

方法

本范围审查遵循系统评价和Meta分析扩展指南（PRISMA-ScR）。检索了PubMed、Embase、Web of Science和Scopus四大数据库，时间不限，截至2024年12月。检索限于EMRO国家发表的英文文献。纳入标准为评估ASP干预措施并报告干预前后比较结果的原始研究。采用定性的颜色强度分类系统（深色-高影响，中度-中等影响，浅色-低影响）在主题矩阵中直观呈现干预措施的相对效果。研究选择、数据提取和合成由两名研究者独立完成，分歧通过讨论或咨询第三位研究者解决。

研究概况与地理分布

最终纳入77项研究，共涉及199项干预措施，覆盖EMRO地区22个国家中的11个（50%）。

研究数量最多的国家是沙特阿拉伯（n=20, 25.64%），其次是伊朗（n=15, 19.23%）、阿拉伯联合酋长国（n=9, 11.53%）、埃及（n=9, 11.53%）和黎巴嫩（n=6, 7.69%）。巴基斯坦、阿曼、约旦、卡塔尔、巴勒斯坦和突尼斯也有少量研究。大多数研究（82.05%）在医院环境中进行，且主要集中在三级医疗机构（81.81%）。目标人群以成人（48%）和高风险患者（36%）为主，儿科患者研究相对较少（16%）。

主要干预策略与效果分析

审计与反馈是最常实施的干预措施（占全部干预的25.12%），其次是限制性措施、教育性干预和协议驱动策略（各占约13.06%）。这些干预措施主要由医师（尤其是感染病专家）主导（63.58%），药师（18.97%）、护士（10.76%）和多学科团队（6.67%）的参与度有待提高。

1. 1.
   审计与反馈：此策略显示出广泛且持续的效果。在降低抗生素使用量（高频、中效）和提升ASP指南依从性（高频、中效）方面尤为突出。此外，它在减少医疗成本和抗生素预防性使用方面也显示出一定效果（低频、低效）。
2. 2.
   限制性干预：这类措施在减少抗生素使用（高频、高效）和提升指南依从性（中频、中效）方面效果显著。但需注意可能出现的处方转移现象，即限制某种抗生素后，医生可能转向使用其他广谱抗生素。
3. 3.
   教育性干预：教育措施在减少抗生素使用（高频、高效）和提升指南依从性（高频、中效）方面表现出良好效果。但其效果可持续性依赖于持续强化，单次培训效果有限。
4. 4.
   政策制定与协议驱动：政策干预在降低抗生素成本（高频、高效）和使用量（高频、中效）方面作用明显。协议驱动的方法则显著改善了指南依从性（高频、高效）并减少了抗生素使用（高频、中效）。
5. 5.
   感染预防与控制（IPC）和监测：结合IPC和监测的干预措施在降低抗生素使用和成本（高频、高效）以及提升指南依从性（高频、中效）方面也取得了积极成果。

对患者结局和耐药率的影响

在临床方面，ASP干预措施显示出积极影响。审计与反馈、限制性和教育性干预均能有效降低AMR率和广谱抗生素消耗。政策驱动和基于监测的干预也常见于降低AMR率、住院时间（LoS）和广谱抗生素使用。例如，一项研究显示，实施ASP后，医疗相关感染（如艰难梭菌感染）和多重耐药菌（MDRO）感染发生率显著下降。此外，一些研究报道了住院时间和死亡率的降低。

实施挑战与局限性

研究共识别出219项局限性。最常见的是单中心研究设计（18.26%），限制了结果的普适性。其他主要局限包括研究设计本身的限制（12.78%）、未能控制混杂因素（9.58%）、研究持续时间短（8.67%）、样本量小（7.30%）以及结果通用性有限（12.32%）。数据质量方面，文档记录不完善（15.06%）是突出问题。这些挑战凸显了在EMRO地区，特别是资源紧张和环境不稳定的国家，进行高质量ASP研究的难度。

讨论与展望

EMRO地区的ASP干预措施显示出不同程度的有效性，其中审计与反馈结合限制性政策和教育支持的多元化策略最为成功。该地区ASP的实施效果深受当地医疗基础设施、资源可用性和监管力度的影响。沙特阿拉伯、伊朗等国因有国家层面的支持、专项经费和较强的监测系统，能实施更多样化的干预；而巴基斯坦、巴勒斯坦等国则因政治不稳定、卫生系统资金不足，多局限于基础的教育或简单协议。未来，需要将ASP努力扩展到研究不足的门诊和初级保健环境，因为大部分抗生素在这些场景中使用。需要加强药师和护士在抗菌药物管理团队中的作用，并通过有针对性的培训赋予他们权力。在资源有限的环境中，推广具有成本效益的策略，如结合电子处方警报的即时诊断、延迟处方方案以及偏远地区的远程ASP（tele-ASP）等，具有重要意义。此外，区域合作、能力建设、实施研究以及评估人工智能驱动的管理工具等创新方法的成本效益，对于持续对抗AMR至关重要。总之，加强区域合作和医疗工作者培训是EMRO地区有效实施ASP的关键。努力必须符合当地需求，解决当前差距，并延伸至门诊环境，这对于持续对抗AMR的进展至关重要。