目标共识与任务一致性对青少年情绪障碍社区治疗参与度及依从性的预测作用

《Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health》：Goal consensus and task agreement as predictors of attendance and compliance in community-based treatments for adolescents with emotional disorders

本研究针对社区环境中青少年情绪障碍治疗高脱落率和低依从性难题，探讨了工作联盟中目标共识(Goal Consensus)与任务一致性(Task Agreement)对治疗出席次数和依从性的预测作用。通过对166名青少年及其89名治疗师的多层次回归分析发现，双方在治疗目标和实施步骤上的共识度越高，青少年的治疗出席率(β=1.392, p<0.001)和依从性评分(β=0.589, p<0.001)显著提升，为改善社区心理健康服务效果提供了关键干预靶点。

　　

在当今社会，青少年情绪障碍如焦虑和抑郁的患病率持续攀升，美国大陆青少年焦虑障碍终身患病率高达32%，心境障碍达14.3%。这些疾病严重损害青少年的生活质量、学业表现、社会功能等多方面发展，已成为15-19岁青少年群体中最具疾病负担的精神健康问题。尽管认知行为疗法(CBT)和人际治疗(IPT)等心理社会干预在学术性效能试验中显示出显著效果，但当这些疗法进入社区临床实践时，其有效性却大幅降低。这种"研究-实践"差距背后存在着复杂的原因：社区患者病情更复杂、共病率更高，治疗完成度更低，以及治疗师实施治疗的保真度较差。

更为棘手的是，社区心理健康服务面临着高脱落率和低治疗依从性的双重挑战。研究表明，家庭收入、种族、民族和基线严重程度等因素显著影响青少年对治疗的反应，但治疗过程中的参与度问题同样不容忽视。当青少年不能坚持参加治疗会话或不遵循治疗要求时，即使最有效的干预方案也难以发挥应有作用。因此，探寻能够提升治疗出席率和依从性的因素，成为改善社区心理健康服务效果的关键突破口。

工作联盟(Working Alliance)作为治疗师与来访者之间的协作关系，被证实是成人心理治疗中的重要预后因素。这一概念由Bordin定义为包含三个核心成分的结构：情感联结(Bond)、目标共识(Goal Consensus)和任务一致性(Task Agreement)。然而，在青少年群体中，关于工作联盟的研究相对有限，尤其是对其各个成分的独立效应探讨更为缺乏。现有研究多将工作联盟作为整体概念考察，或是偏重研究情感联结成分，而对目标共识和任务一致性的独特贡献了解甚少。正是这一研究空白，促使Panek等研究者开展了深入探索。

研究人员利用社区青少年情绪障碍结局监测研究(COMET)的数据，针对89名治疗师和166名被诊断患有焦虑或抑郁障碍的青少年，考察了治疗师和青少年双方感知的目标共识和任务一致性如何预测治疗出席情况和依从性。这项研究发表在《Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health》期刊上，为理解青少年心理治疗中的关键互动过程提供了宝贵见解。

研究方法概述

本研究采用多层次线性回归分析，数据来源于COMET研究——一项在社区心理健康诊所进行的随机对照试验。研究对象包括166名12-18岁符合焦虑或抑郁障碍诊断标准的青少年及其89名治疗师。主要测量工具包括：临床总体印象-严重程度量表(CGI-S)用于评估基线症状严重程度；工作联盟量表简版(WAI)的目标共识和任务一致性子量表，分别由青少年和治疗师在治疗开始后第八周完成评估；治疗依从性由治疗师在每次会话后采用7点量表评分(1=差，7=良好)；治疗出席率通过16周内的总会话出席数衡量。分析时控制了基线严重程度、治疗条件、人口学特征等变量。

目标共识对出席和依从性的预测作用

研究发现，青少年报告的目标共识显著预测治疗出席率(B=1.392, SE=0.322, p<0.001)，解释了12.8%的方差变异。这意味着青少年越认为自己和治疗师在治疗目标上达成一致，他们参加的治疗会话就越多。同样，治疗师报告的目标共识也显著预测出席率(B=0.778, SE=0.343, p=0.025)，尽管解释的方差相对较低(3.4%)。

在治疗依从性方面，结果更为显著。青少年报告的目标共识可预测更高的依从性评分(B=0.359, SE=0.084, p<0.001)，解释9.4%的方差。而治疗师报告的目标共识对依从性的预测力更强(B=0.589, SE=0.077, p<0.001)，解释了20.4%的方差变异。这一发现表明，双方对治疗目标的共识度越高，青少年在治疗过程中遵循治疗要求和完成治疗任务的表现就越好。

任务一致性对出席和依从性的预测作用

任务一致性作为工作联盟的另一个关键成分，同样显示出对治疗参与度的显著预测力。青少年报告的任务一致性可预测治疗出席率(B=1.279, SE=0.332, p<0.001)，解释10.5%的方差。治疗师报告的任务一致性也是出席率的显著预测因子(B=0.915, SE=0.350, p=0.010)，解释4.5%的方差。

对于治疗依从性，青少年报告的任务一致性是显著预测因子(B=0.294, SE=0.087, p=0.001)，解释6.2%的方差。而治疗师报告的任务一致性表现出最强的预测力(B=0.660, SE=0.075, p<0.001)，解释了高达24.4%的方差变异。这一结果突显了治疗师对任务一致性的感知在预测青少年治疗依从性方面的重要性。

多重检验校正与事后分析

考虑到多重比较可能增加假阳性风险，研究者采用了Holm-Bonferroni校正。事后分析进一步考察了目标共识和任务一致性在多元回归模型中的独立贡献。结果显示，当同时纳入青少年报告的目标共识和任务一致性时，只有目标共识对治疗依从性保持显著预测作用(B=0.424, SE=0.618, p=0.013)。而当同时纳入治疗师报告的两个预测因子时，仅任务一致性对治疗依从性保持显著预测(B=0.538, SE=0.146, p<0.001)。这些发现表明，不同报告来源的各个工作联盟成分可能对治疗参与度的不同方面具有独特预测价值。

研究意义与临床启示

本研究首次在社区环境中系统考察了工作联盟中目标共识和任务一致性对青少年情绪障碍治疗参与度的独立预测作用。研究结果强调，在青少年心理治疗中，明确并协商治疗目标以及实现这些目标的具体步骤，是提升治疗参与度的关键机制。

从临床实践角度，这些发现支持在社区心理健康服务中采用结构化方法定期确认治疗目标和任务一致性。例如，治疗师可以在每次会话开始时简要回顾治疗目标，或在治疗过程中定期检查青少年对治疗任务的理解和认同程度。采用测量为基础的照护(Measurement-Based Care)模式，如使用会话评定量表(Session Rating Scale)定期评估工作联盟的各个成分，可能有助于及时发现和修复联盟裂痕，从而改善治疗参与度。

值得注意的是，青少年和治疗师对目标共识和任务一致性的评价仅呈现低度相关(r=0.265, p=0.005; r=0.242, p=0.010)，这与先前工作联盟研究的结果一致。这一发现提示，双方对治疗过程的感知可能存在差异，因此同时收集青少年和治疗师两方的视角对于全面理解治疗联盟至关重要。

研究局限与未来方向

本研究存在若干局限性。治疗依从性采用单条目评分而非多维度评估，未来研究可采用更全面的依从性测量工具。工作联盟的测量仅在第八周进行，未能考察其随时间变化的动态特征。样本中以女性和白人为主，限制了结果的普适性。此外，目标共识和任务一致性之间存在高度相关(r=0.861, p<0.001)，表明这两个构念可能测量了高度重叠的内容。

未来研究可探索目标共识和任务一致性对不同诊断亚型青少年的特异性影响，考察父母视角的工作联盟评价，以及采用定性或混合方法深入理解青少年如何看待治疗目标和任务的一致性问题。同时，在多个时间点评估工作联盟成分，有助于揭示其在治疗过程中的变化轨迹及与参与度的动态关系。

结论

本研究证实，在社区心理健康环境中，青少年和治疗师之间就治疗目标(目标共识)和实现这些目标的步骤(任务一致性)达成的共识程度，能够显著预测青少年的治疗出席率和依从性。特别是治疗师对任务一致性的感知，解释了近四分之一的治疗依从性变异，凸显了这一成分在临床实践中的重要性。研究结果支持在青少年情绪障碍的社区治疗中，重视并加强目标设定和任务协商过程，从而优化治疗参与度，最终改善临床结局。