药师电话随访对奈玛特韦/利托那韦用药安全性与依从性的影响：一项单中心回顾性分析

《Journal of Pharmaceutical Health Care and Sciences》：Pharmacist follow-up of patients prescribed nirmatrelvir/ritonavir: a single-center retrospective analysis

奈玛特韦/利托那韦(NMV/r)治疗COVID-19时存在CYP3A介导的药物相互作用(DDIs)风险。本研究通过药师电话随访评估32名门诊患者用药依从性，发现9%患者存在NMV/r用药错误，50%未按医嘱暂停常规药物。研究表明药师干预可显著提升用药安全性，为优化抗病毒治疗提供实践依据。

　　

随着新型冠状病毒病(COVID-19)在全球范围内的持续蔓延，口服抗病毒药物奈玛特韦/利托那韦(Nirmatrelvir/ritonavir, NMV/r)已成为高风险门诊患者的重要治疗选择。这种组合药物通过利托那韦对细胞色素P450(CYP) 3A酶的抑制作用，提升奈玛特韦的血药浓度，从而有效抑制病毒复制。然而，利托那韦的强效CYP3A抑制特性如同一把双刃剑，在增强抗病毒效果的同时，也可能显著升高合用药物的血药浓度，引发潜在毒性反应。这使得药物相互作用(drug-drug interactions, DDIs)的管理成为NMV/r临床应用中的关键挑战。

在实际门诊场景中，医生往往需要在有限的就诊时间内，向正处于不适状态的患者解释复杂的用药调整方案，包括哪些常规药物需要暂停、何时恢复等。这种沟通压力可能导致信息传递不完整或患者理解不充分。更复杂的是，利托那韦的CYP3A抑制作用在停药后仍会持续数日，这意味着许多常规药物需要在完成NMV/r治疗后等待3-5天才能安全恢复。这种时间差进一步增加了患者用药管理的难度。

在这一背景下，日本国立国际医疗研究中心(National Center for Global Health and Medicine, NCGM)的药学部门开展了一项创新性实践，对接受NMV/r治疗的门诊患者实施药师电话随访，旨在确保用药安全性和依从性。Shigeno等人在《Journal of Pharmaceutical Health Care and Sciences》上发表的研究，首次揭示了日本临床实践中NMV/r与合用药物的管理现状及存在问题。

本研究采用回顾性分析方法，调阅了2022年2月15日至10月14日期间在NCGM接受NMV/r处方并参与电话随访的32名门诊患者的电子病历数据。研究团队开发了专门的DDI筛查工具，整合了日本药品说明书、美国FDA的Paxlovid事实说明书、美国国立卫生研究院(NIH)的COVID-19治疗指南以及利物浦大学COVID-19药物相互作用数据库的评估信息，用于系统识别潜在的药物相互作用。电话随访内容涵盖了对NMV用药依从性、常规药物暂停执行情况、暂停药物恢复时间的理解、剩余药片数、身体状况变化及自主用药调整等多个维度。对于在初次随访中表现出理解不足或需要接近药物恢复日期进行跟进的患者，还实施了第二次电话随访。

患者队列分析显示，所有32名患者均存在COVID-19重症风险因素，中位年龄为65岁(范围33-89岁)，中位合用药物数量为6种(范围2-14种)。最常用的合用药物包括血管紧张素II受体阻滞剂(65.6%)、钙通道阻滞剂(62.5%)和他汀类药物(59.4%)。值得注意的是，5名患者(15.6%)正在使用与NMV/r禁忌合用的药物，如苏沃雷生、秋水仙碱、三唑仑等。

药物依从性分析

电话随访结果揭示了一系列令人关注的用药依从性问题。仅有46.9%(15/32)的患者完全按照医嘱服用NMV/r并正确理解常规药物的暂停和恢复时间。令人担忧的是，9.4%(3/32)的患者存在NMV用药错误：两人剂量使用错误，一人自行中断治疗。更普遍的问题是，50%(16/32)的患者未按医嘱暂停常规药物。表4通过2x2交叉分类清晰展示了用药依从性与指导理解之间的关系。

药师干预案例分析

表5呈现了6个具有代表性的药师干预案例，凸显了患者在家中管理复杂用药方案时面临的挑战。案例2中，患者仅模糊记得要停用带有"ro"前缀的药物，结果错误地暂停了罗苏伐他汀和氯沙坦两种药物，而非仅需暂停的罗苏伐他汀。案例5中，患者将降尿酸药托匹司误认为降压药而自行暂停。这些案例表明，单纯的口头指导在患者返家后容易产生误解或遗忘。案例6尤其值得关注，尽管患者在初次随访时表示理解药物恢复时间，但在第二次随访时发现他并未按时恢复用药，直到药师提醒才采取行动。这一发现提示，即使患者当时表示理解，实际执行仍可能出现偏差。

安全性结局与随访时机

所有32名患者在处方后28天内均未发生与DDIs相关的严重不良事件或COVID-19相关住院/死亡。这一良好安全性结局可能与药师的及时干预密切相关。研究中首次电话随访的中位时间为处方后3天(范围1-5天)，这一时机既能早期发现用药问题，又能在完成NMV/r治疗前后提供关键支持。第二次随访则针对特定需求患者，如案例6中在预定恢复日期后进行的确认性联系。

研究结果强调，在短暂的急诊就诊中，医生难以向症状明显的患者完整传达复杂的用药调整指导。药师电话随访通过补充指导、澄清误解和提供个性化支持，成为保障用药安全的重要环节。特别是对于需要在完成NMV/r治疗后间隔数日才能恢复的常规药物，药师的持续跟进显得尤为关键。

本研究的局限性包括单中心设计、样本量较小以及随访范围有限。此外，研究未能验证所有患者是否最终按时恢复了暂停药物，也未评估随访对NMV/r依从性的长期影响。然而，这些初步发现为优化高风险药物在真实世界中的使用提供了重要见解。

该研究得出结论，药师主导的电话随访能有效识别NMV/r治疗过程中的依从性问题，并主动管理药物相互作用风险。这种协作模式为门诊COVID-19患者的安全用药提供了额外保障。随着远程医疗和数字健康工具的发展，未来可探索将电子用药记录、患者报告结局等数字化工具整合到随访体系中，以提升效率和准确性。这一研究为今后在新药上市初期快速建立安全用药监测体系提供了有益参考，特别是在需要复杂用药管理的抗感染治疗领域。