综述：胃肠道恶性肿瘤的自适应放疗

《Radiation Oncology》：Adaptive radiotherapy for gastrointestinal malignancies

本综述系统阐述了自适应放疗（ART）在胃肠道恶性肿瘤治疗中的最新进展。作为图像引导放疗（IGRT）的高级形式，ART通过在线/离线重新勾画和计划调整，有效应对腹腔内器官运动和解剖结构变化，显著提升胰腺癌、肝癌等上腹部肿瘤立体定向体部放疗（SBRT）的安全性。文章重点分析了ART在剂量升级（如50 Gy/5 fx）、单次SBRT、低位胃肠道肿瘤毒性控制等方面的临床价值，并探讨了人工智能整合、直接到机（DTU）工作流等未来方向，为精准放疗实践提供重要参考。

　　

自适应放疗的技术基础

自适应放疗（ART）是图像引导放疗（IGRT）的进阶形式，通过每日高质量在线成像（如锥形束CT或磁共振）实现治疗计划的实时调整。与传统IGRT仅进行患者摆位校正不同，ART能够根据当日解剖结构变化重新优化计划，分为在线（患者躺在治疗床上时完成）和离线（分次治疗间期完成）两种模式。这一技术特别适用于胃肠道（GI）恶性肿瘤治疗，因为GI道具有高度移动性和放射敏感性，传统放疗易导致严重毒性反应。

胰腺癌：ART的典范应用

胰腺癌是ART证据最充分的应用领域。历史上，胰腺SBRT因十二指肠等危及器官（OAR）受限难以实现剂量升级，而常规放化疗疗效有限。ART通过每日调整计划规避OAR，使剂量提升至50 Gy/5 fx（BED₁₀ = 100 Gy）成为可能。关键研究SMART试验（Ⅱ期多中心）显示，136例边缘可切除/局部晚期胰腺癌患者接受磁共振引导自适应放疗（MRgART）后，急性GI毒性发生率为0%，2年局部控制率达78.2%，中位总生存期22.9个月。后续Ⅲ期研究NRG GI-011将进一步验证ART在胰腺癌中的价值。

原发性肝癌与腹部寡转移

对于中央型肝细胞癌（HCC）和肝门部胆管癌，ART能安全实施SBRT。研究显示，距十二指肠/小肠<1 cm的肝脏肿瘤中53%需在线调整计划。MRgART使肝门部肿瘤剂量提升至100 Gy BED₁₀的同时，1年局部控制率达91%。在腹部寡转移治疗中，ART支持单次SBRT（如SMART ONE试验），30例患者1年局部控制率96.2%，仅1例出现3级急性毒性。这为免疫联合放疗提供了安全性基础。

低位胃肠道癌症的探索

在肛癌和直肠癌中，ART通过缩小计划靶区（PTV）边界（如5 mm降至3 mm）降低肠道受照剂量。研究表明，在线ART可使肛癌患者肠道V_{45 Gy}减少86.7%。离线ART则用于基于循环肿瘤HPV DNA的中期反应调整剂量：ctDNA清除者降阶治疗，未清除者剂量强化。短程放疗（5天）结合ART的剂量提升方案也在探索中。

技术挑战与未来方向

ART当前瓶颈在于资源消耗（每分次耗时40–90分钟）。未来将通过人工智能自动勾画、直接到机（DTU）工作流（省略模拟CT，直接基于诊断图像规划）提升效率。CT引导ART（CTgART）平台的普及有望推动技术下沉至非学术中心。如图3所示，DTU结合ART可解决诊断图像与治疗日解剖差异问题，加速治疗流程。

结论

自适应放疗已深入整合于胰腺癌、肝癌及低位GI肿瘤的临床实践与多中心试验（如NRG GI-011/012）。随着效率提升和技术普及，ART将继续作为GI恶性肿瘤精准治疗的核心手段，推动剂量升级与毒性控制的双重突破。