外科医生经验对骨盆与髋臼骨折术后患者结局的影响：一项关于学习曲线与围手术期安全性的单中心回顾性研究

《Patient Safety in Surgery》：Impact of surgeon experience on patient outcomes after pelvic and acetabular fracture surgery

为解决日益减少的骨盆与髋臼手术病例量对早期职业骨科创伤医生手术安全性的潜在影响，研究人员开展了一项针对单名专科医生从业前7年206例手术的回顾性队列研究。结果显示：术后并发症率在从业2年后显著下降（13.3% vs 3.4%, p=0.022），手术时间（271.5min vs 185.1min）和预估失血量（EBL）随经验增加而改善，但输血率和再手术率无差异。研究表明在大型创伤中心，完成专科培训的医生早期即可安全开展此类复杂手术。

　　

在骨科创伤领域，骨盆和髋臼骨折手术一直被视为最具挑战性的手术之一。这些手术不仅操作复杂，而且患者往往处于危重状态，手术过程中面临大出血、神经损伤等高风险。近年来，随着创伤中心的增多和专科医生数量的增加，每位骨科创伤医生接触的骨盆与髋臼骨折病例呈现下降趋势。这种"病例稀释"现象引发了一个重要问题：新一代骨科医生在完成专科培训后，是否因手术量减少而影响了此类高难度手术的早期治疗效果？

为了回答这个问题，来自加州大学旧金山分校弗雷斯诺分校的Mark Ayoub教授团队进行了一项深入的研究，成果发表在《Patient Safety in Surgery》期刊上。研究人员关注的是一个在以往研究中被忽视的领域——外科医生经验对骨盆与髋臼骨折手术短期结局的影响。虽然已有研究探讨了经验与长期结局（如关节功能恢复）的关系，但对于围手术期这一关键阶段的影响却知之甚少。

研究团队设计了一项回顾性队列研究，分析了同一名完成专科培训的骨科创伤医生在其从业前7年内进行的206例骨盆和/或髋臼骨折手术。研究的主要观察指标是术后6周内的急性手术并发症，包括感染、需要干预的伤口问题、血管损伤或新发神经功能缺损以及复位或固定失败。次要观察指标包括预估失血量（EBL）、手术时间、输血需求和6周内非计划再手术。

关键技术方法包括：采用单中心回顾性队列设计，纳入2017年9月至2025年1月在UCSF-Fresno的I级创伤中心接受手术的206例患者；通过电子病历系统回顾性收集数据；使用Welch's t检验、Student's t检验、卡方检验等统计方法比较不同经验阶段（年1、年1-2、年1-3等）的结局指标差异。

患者基线特征

研究共纳入206例患者，平均年龄41.4岁（范围15-90岁），男性占65.5%。骨盆骨折占47.6%，髋臼骨折占43.7%，骨盆环-髋臼联合损伤占8.7%。58.3%的患者接受了开放手术，41.7%为经皮固定。各组患者在年龄、性别、BMI等基线特征上基本均衡，但吸烟在年1组比例较高（30.0% vs 12.5%, p=0.024），药物使用在年4后组更高（49.4% vs 33.3%, p=0.022）。

手术经验与并发症关系

研究发现，医生从业第1年的并发症发生率为16.7%，显著高于1年后的4.5%（p=0.026）。前2年的并发症率为13.3%，也显著高于2年后的3.4%（p=0.022）。值得注意的是，2年之后各时间点的并发症率再无统计学差异，表明2年经验可能是一个关键转折点。

手术时间与失血量的变化

手术时间呈现明显的经验相关性。第1年平均手术时间为271.5分钟，而1年后降至185.1分钟（p=0.016）。这种差异一直持续到比较前4年与4年后（218.6分钟 vs 170.1分钟，p=0.009），但5年后再无显著差异。失血量方面，前2年平均EBL为505.5mL，显著高于2年后的263.6mL（p=0.039）；前3年平均EBL为498.2mL，也显著高于3年后的234.0mL（p=0.009）。

输血与再手术无差异

尽管手术时间和失血量随经验增加而改善，但输血需求（以浓缩红细胞pRBC单位计）和非计划再手术率在所有比较时间点均无统计学差异。这表明虽然经验可以提高手术效率，但对输血和再手术这些更客观的指标影响有限。

手术策略的演变

研究发现，随着经验积累，医生更多地采用经皮固定技术（年1-4 vs 4年后：47.9% vs 33.7% percutaneous, p=0.047）。年5后处理的骨盆环-髋臼联合损伤比例也更高（18.2% vs 5.3%, p=0.014），反映医生信心随经验增长而提升。

研究结论表明，对于在大型创伤中心执业的专科培训医生，骨盆与髋臼骨折手术的并发症率在从业2年后显著下降，手术时间和失血量在前3-4年持续改善。然而，即使经验丰富的医生，这类手术仍具有时间长、失血多的特点，体现了其固有复杂性。

讨论部分强调了几个重要发现：首先，2年经验可能是一个关键节点，此后并发症率趋于稳定。其次，虽然统计上手术参数有改善，但临床意义需谨慎解读，因为即使5年后平均手术时间仍超过3小时，失血量超过300mL。此外，研究记录了医生在实践中积累的关键经验，如避免坐骨神经过度牵拉、后壁骨折更周缘的钢板放置等技巧改进。

研究的实际意义在于为专科培训体系和高难度手术的准入标准提供了证据支持。对于在低手术量中心执业的早期职业医生，研究者建议转诊至高容量中心，或通过导师指导、继续教育等方式确保手术质量。这项研究填补了关于外科医生经验与围手术期安全关系的重要知识空白，为优化骨盆与髋臼骨折患者的治疗策略提供了有价值的信息。