术前营养不良是高危手术患者术中低血压的危险因素：一项倾向评分匹配队列研究

《Perioperative Medicine》：Preoperative malnutrition is a risk factor for intraoperative hypotension in high-risk surgical patients: a propensity score–matched cohort study

本刊推荐：为明确术前营养不良与高危手术患者术中低血压(IOH)的关联，研究人员开展了一项回顾性队列研究。结果发现，依据全球营养不良领导倡议(GLIM)标准诊断的术前营养不良，与相对IOH（MAP较基线降低≥20%）时间比例增加独立相关（P<0.001），提示营养状况是围术期风险评估的重要维度。该研究为优化高危患者术中血流动力学管理提供了新依据。

　　

在外科手术中，维持患者生命体征的稳定，尤其是血压的平稳，是麻醉医生和外科医生共同关注的核心问题。术中低血压（Intraoperative Hypotension, IOH），即手术期间血压的异常降低，并非一个罕见现象。然而，它的后果可能非常严重，研究已将其与术后认知功能障碍、心肌损伤、急性肾损伤等多种不良结局联系起来。值得注意的是，IOH的危害并非简单的“有”或“无”，其持续时间和严重程度可能对患者预后产生更为深远的影响，特别是在时间长、风险高的手术中。因此，如何更精准地识别IOH高风险患者，并提前进行干预，成为围术期医学（Perioperative Medicine）领域一个重要的课题。

与此同时，另一个在住院患者中普遍存在却又常被忽视的问题是营养不良。它像是一个“沉默的共病者”，会削弱患者的免疫机能，延缓伤口愈合，延长住院时间。除了这些较为人知的危害，营养不良还可能通过导致低蛋白血症（Hypoalbuminemia）和内皮功能障碍（Endothelial Dysfunction）等途径，潜在地影响循环系统的稳定性。例如，低蛋白血症会降低血浆胶体渗透压，减少有效循环血量；而慢性炎症状态（常由营养不良引发或伴随）则可能损害血管的张力和反应性。这些生理改变使得患者在承受手术和麻醉带来的应激时，血管系统维持血压稳定的能力下降，即血流动力学储备（Hemodynamic Reserve）不足，从而更易发生IOH。

尽管有生理机制暗示营养不良可能与术中血流动力学不稳定有关，但针对接受全身麻醉的广大外科患者群体的临床证据，特别是从多个维度（如发生率、持续时间、严重程度）评估IOH的研究仍相对有限。为了填补这一空白，由Huang Zhengzhen和Wang Chen共同作为第一作者，Cao Jianping和Li Yan作为共同通讯作者的研究团队，在《Perioperative Medicine》期刊上发表了一项回顾性队列研究，旨在系统评估术前营养不良是否是高危手术患者发生IOH的独立危险因素。

为了回答上述科学问题，研究人员主要运用了以下几种关键方法技术：首先，研究设计为单中心回顾性队列研究，纳入了2022年12月至2024年12月期间在某三级医疗中心接受择期高风险手术（根据约翰斯·霍普金斯手术风险分级为Major或Complex Major）并在全身麻醉下进行、且伴有术中有创动脉血压（Invasive Arterial Blood Pressure, IABP）监测的1504名成年患者。其次，营养状况的评估采用了全球营养不良领导倡议（Global Leadership Initiative on Malnutrition, GLIM）标准，该标准结合了表型指标（如低体重指数BMI或低血清白蛋白）和病因学指标（如存在慢性炎症或C反应蛋白CRP升高）。第三，IOH的评估是其核心创新点，它采用了绝对阈值（MAP < 65 mmHg）和相对阈值（MAP较基线值降低≥20%，对高血压患者有额外要求）两种定义，并从四个维度进行量化：发生率、累计持续时间、低血压时间占麻醉总时间的比例以及最低MAP。第四，为控制混杂偏倚，研究采用了倾向评分匹配（Propensity Score Matching, PSM）方法，以1:3的比例匹配患者，比较营养不良组与非营养不良组的IOH差异。最后，针对主要结局指标（相对IOH时间比例），研究使用了β回归（Beta Regression）模型进行多变量分析，以确认营养不良的独立关联。

研究结果

基线特征与匹配效果

研究最终纳入了1504名患者，其中246名（16.4%）根据GLIM标准被诊断为营养不良。匹配前，营养不良组患者年龄更大、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）身体状况分级更高。通过PSM（1:3匹配，卡钳值0.2）后，营养不良组（n=246）与非营养不良组（n=738）在年龄、性别、高血压、糖尿病（DM）、慢性肾脏病（CKD）、ASA分级和基线MAP等关键协变量上达到了良好的平衡（标准化均差SMD均<0.1），尽管作为营养不良诊断组成部分的BMI和血清白蛋白水平在组间预期存在差异。

营养不良对多维度IOH的影响

比较匹配后两组的IOH指标，结果显示：

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  绝对IOH（MAP < 65 mmHg）：在发生率、持续时间、时间比例和最低MAP四个维度上，营养不良组与非营养不良组均未显示出具有临床意义的显著差异。例如，发生率分别为17.5%和16.5%（P=0.805），效应量很小。
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  相对IOH：则呈现出明显不同的模式。营养不良组在多个维度上表现出更严重的低血压负担：
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    发生率：虽然两组均很高（营养不良组100% vs 非营养不良组98.4%），差异有统计学意义（P=0.044），但效应量（Cohen's h=0.26）较小，临床意义有限。
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    持续时间：营养不良组的低血压累计时间显著更长（89.15 ± 38.68分钟 vs 71.99 ± 39.8分钟， P<0.001），效应量Cohen's d=0.43，为中等效应。
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    时间比例：这是研究预设的主要结局指标。营养不良组有显著更高比例的麻醉时间处于相对低血压状态（0.48 ± 0.16 vs 0.39 ± 0.17， P<0.001），效应量Cohen's d=0.54，属中等至较大效应，表明营养不良患者的血流动力学不稳定性更持久。
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    最低MAP：营养不良组的最低MAP显著更低（69.84 ± 6.24 mmHg vs 70.81 ± 7.03 mmHg, P=0.041），但效应量（Cohen's d=-0.14）较小。

多变量分析确认营养不良的独立关联

针对最具临床意义的指标——相对IOH时间比例，研究者构建了β回归模型进行多变量分析。在调整了年龄、性别、白蛋白、CRP、手术方式（腹腔镜与否）、手术时长、基线MAP和术中失血量等因素后，营养不良状态仍然是相对IOH时间比例增加的独立且显著的预测因子（估计值=0.303, P<0.001）。其他与较高IOH比例相关的因素包括年龄增长、CRP升高、腹腔镜手术、较高的基线MAP和较多的失血量；而男性、较高的血清白蛋白水平和较长的手术时长则与较低的IOH比例相关。模型的拟合优度和预测准确性均良好。亚组分析和基于逆概率处理加权（IPTW）数据的敏感性分析均证实了这一关联的稳健性。

讨论与结论

本研究通过严谨的统计方法证实，在接受择期高风险非心脏手术的成年患者中，术前营养不良与术中更显著的血流动力学不稳定性独立相关，这种关联在采用相对血压阈值评估IOH时尤为突出。具体表现为营养不良患者经历相对性低血压的时间比例更高、持续时间更长。

研究结果出现了一个有趣的现象：营养不良与绝对IOH无关，却与相对IOH显著相关。这可能源于临床实践中的差异。绝对低血压（MAP < 65 mmHg）通常被视为需要立即干预的警示信号，麻醉医生会积极给予液体或血管活性药物，这种标准化的处理可能掩盖了组间固有的易感性差异。相反，相对低血压（MAP下降超过基线20%）可能更敏感地反映了患者心血管系统应对麻醉和手术应激的内在储备能力。营养不良可能通过多种病理生理途径削弱这种储备，包括：低蛋白血症导致的血管内容量相对不足；慢性炎症状态（由CRP等指标反映）引起的内皮功能紊乱和血管反应性改变；以及可能的自主神经调节功能受损。这些机制使得患者在面临麻醉药物引起的血管扩张和心肌抑制时，更难以维持血压稳定。

本研究的优势在于采用了多维度IOH评估、严格的PSM以减少混杂偏倚，以及针对比例型数据的恰当统计模型（β回归）。然而，作为一项回顾性观察性研究，它无法确立因果关系，且无法完全排除未测量的混杂因素，例如麻醉医生可能对疑似营养不良的患者采取更积极的血流动力学支持，这反而可能减弱观察到的关联。此外，血压数据基于5分钟间隔的记录，可能遗漏短暂但重要的血压波动；术中血管活性药物使用的具体细节未被纳入分析，这也可能是一个潜在的混杂因素。

尽管存在这些局限性，本研究的发现具有重要的临床意义。它强有力地提示，营养状况应被视为围术期风险评估的一个重要组成部分。对于术前评估发现存在营养不良（依据GLIM等标准）的高危手术患者，麻醉医生和外科团队应意识到其发生术中相对性低血压的风险更高，从而可以考虑制定更个体化的血流动力学管理策略，如更密切的监测、更早或更积极的预防性干预。这为优化围术期管理、改善患者预后提供了一个新的、可干预的靶点。

综上所述，这项发表在《Perioperative Medicine》上的研究揭示了术前营养不良与高危患者术中血流动力学不稳定性之间的显著关联。研究结果呼吁将营养筛查纳入常规术前评估，并为进一步开展前瞻性干预研究，验证营养支持能否改善患者术中血压稳定性和远期预后，奠定了重要的基础。未来需要设计更精密、包含连续血压监测和详细术中用药记录的前瞻性研究来进一步证实和深化这些发现。