希望还是绝望？高龄严重低温心脏骤停患者经ECPR复温后并发多重出血仍获神经功能恢复的病例分析

《Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine》：HOPE or hopeless? Unexpected neurological recovery after ECPR rewarming in a patient with severely hypothermic cardiac arrest with multiple haemorrhagic complications: a case report

本刊推荐：本文针对严重低温心脏骤停患者ECPR复温后出现致命性出血并发症的预后难题，通过报道一例90岁高龄患者经VA-ECMO复温后并发心脏压塞和急性硬膜下血肿仍获得良好神经功能恢复（CPC 2）的病例，证实HOPE评分（76%）对ECLS复温决策的指导价值，为高龄低温心脏骤停患者的救治提供了重要临床依据。

　　

当一位90岁老人在寒冷环境中倒地不起，核心体温骤降至22.0℃，并在转运过程中发生心室颤动，这场与死神的赛跑便拉开了序幕。严重低温导致的心脏骤停是急诊医学中最凶险的临床情景之一，而高龄、多重并发症更是让救治前景充满不确定性。尽管体外心肺复苏（ECPR）复温技术已成为难治性低温心脏骤停的一线治疗方案，但关于高龄患者尤其是合并严重出血并发症时是否值得积极救治，始终是临床医生面临的重大抉择。

《Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine》近期报道的这例特殊病例，为这一临床困境带来了新的启示。以Tatsunori Nagamura为首的医疗团队记录了一位90岁女性患者的完整救治过程，该患者不仅年龄极高，还在ECPR复温后相继出现了心脏压塞和急性硬膜下血肿伴中线移位这两个致命性并发症，但最终却意外获得了良好的神经功能恢复。这一案例挑战了传统认知，促使我们重新思考低温保护效应与高龄患者预后的复杂关系。

研究团队通过综合运用静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）复温技术、计算机断层扫描（CT）影像监测、心包引流术、大量输血策略以及开颅血肿清除术等关键技术，成功挽救了这位超高龄患者。病例数据来源于日本国立防卫医科大学医院创伤与重症医学科的真实临床记录。

病例展示

患者入院时核心温度仅22.0℃，经历90分钟心脏骤停后启动VA-ECMO，HOPE评分预估生存概率为76%。尽管复温后相继出现心肌挫伤所致心脏压塞和急性硬膜下血肿，但通过保守治疗和手术干预，患者最终出院时神经功能恢复至脑性能类别（CPC）3级，康复后进一步提升至CPC 2级，并存活数年。

讨论与结论

本案例证实即使超高龄患者并发严重出血事件，低温心脏骤停后仍有获得良好神经功能的可能。深度低温可能通过降低脑代谢需求、抑制炎症因子释放和减轻颅内压（ICP）等神经保护机制，抵消了出血并发症的不利影响。HOPE评分作为经过验证的预后工具，能够准确预测此类患者的生存概率，其76%的高分值预示了积极结局的可能性。

值得注意的是，本案例采用的复温速率（1.5-2.0℃/h）处于推荐范围内，避免了过快或过慢复温的不良影响。心脏压塞可能源于长时间胸外按压或ECMO置管操作，而硬膜下血肿则与低温相关凝血功能障碍、复温性出血和ECMO相关消耗等多因素有关。

这一病例凸显了HOPE评分在ECLS复温决策中的临床价值，提示即使出现严重并发症，高HOPE评分仍可能预示着良好预后。然而，对于超高龄患者的ECPR决策仍需综合考量患者特征、医疗资源和伦理因素，进行个体化评估。本研究为低温心脏骤停，特别是高龄合并并发症患者的救治提供了重要循证依据，拓展了ECPR在这一特殊人群中的应用前景。