足跟恶性肿瘤切除后软组织缺损的修复：内侧足底动脉皮瓣的可靠性与感觉功能重建

《World Journal of Surgical Oncology》：Medial plantar artery flap for reconstruction of heel and foot defects in malignancy- a retrospective analysis

本研究针对足跟与足底负重区恶性肿瘤切除后软组织修复难题，通过回顾性分析41例采用内侧足底动脉（MPA）皮瓣重建的病例，证实该皮瓣具备血运可靠、感觉保留、耐磨耐压等优势，患者术后8-10周即可恢复完全负重，为足部恶性肿瘤保肢手术提供了重要技术支撑。

　　

行走，这一人类最基本的活动，却可能因足跟部一个小小的恶性肿瘤而变得举步维艰。足跟与足底外侧区域作为承受全身重量的关键部位，其软组织重建一直是整形修复外科医生面临的严峻挑战。理想的修复材料不仅要能承受高压强（high stress）和剪切力（sheer forces），更需要具备保护性感觉（protective sensation）以防止压力性溃疡的形成。在印度次大陆，由于赤足行走的习惯，足跟部皮肤癌患者尤为常见，如何在这些患者肿瘤切除后实现功能性重建，直接关系到患者能否重新站立行走。

传统修复方法如V-Y推进皮瓣、反向腓动脉穿支皮瓣等各有局限，而游离皮瓣虽能覆盖较大缺损却需显微血管吻合，技术门槛高。1979年Shanahan和Gingrass首次描述了基于内侧足底动脉（Medial Plantar Artery, MPA）的皮瓣，1981年Harrison和Morgan进一步将其发展为带感觉的足底内侧岛状皮瓣（instep island neurovascular flap）。该皮瓣利用足弓非负重区（non-weight-bearing area of the instep）的皮肤、筋膜及脂肪组织，其结构与足跟部组织高度相似（“like tissue with like”），且由MPA及其伴行的内侧足底神经（medial plantar nerve）提供血运和感觉，被誉为足跟重建的“理想材料”。

然而，将该皮瓣应用于恶性肿瘤切除后的重建，相关报道甚少。为填补这一空白，Anand Raja团队在《World Journal of Surgical Oncology》上发表了其2007年至2018年间开展的回顾性研究，系统评估了MPA皮瓣在足跟及足底恶性黑色素瘤（melanoma）和鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）切除后重建中的安全性与有效性。这项研究是目前该领域样本量最大的系列研究之一，为临床医生提供了宝贵的技术参考。

关键技术方法

研究纳入41例患者，均在肿瘤扩大切除后形成3×2 cm至10×7 cm不等的缺损。手术关键步骤包括：1）术前通过多普勒（Doppler）确认MPA血流通畅；2）在止血带（tourniquet）控制下，以足弓区为供区，精确设计皮瓣；3）采用内侧入路，于趾展肌（abductor halluces）与趾短屈肌（flexor digitorum brevis）间的肌间隔（septum）内辨识并保护MPA神经血管束（neurovascular bundle）；4）完整切取包含足底腱膜（plantar aponeurosis）的岛状筋膜皮瓣（island fasciocutaneous flap）并旋转至受区；5）供区以中厚皮片（split-thickness skin graft, SSG）修复。术后严格遵循循序渐进的重力负荷康复计划。

研究结果

患者与病变特征

共41例患者（男:女=31:10，平均年龄47岁）接受MPA皮瓣重建。原发病变为黑色素瘤（30例）和鳞状细胞癌（11例）。25例缺损位于足跟，16例位于足底外侧负重区。肿瘤切除后创面深达跟骨（calcaneum）或足底肌腱，但未行骨切除。

皮瓣存活与并发症

所有皮瓣均成功存活。仅少数患者出现轻微并发症：3例边缘坏死（marginal flap necrosis），2例脓性分泌物，1例血肿（hematoma）经清创处理，1例伤口裂开（wound dehiscence），1例因静脉血栓（venous thrombus）于术后第3天发生完全坏死（total flap necrosis），最终接受皮瓣切除加植皮。所有并发症均得到有效控制。

感觉恢复与功能结局

术后随访（平均42.42个月）显示，所有患者皮瓣均恢复保护性感觉（protective sensation），两点辨别觉（two-point discrimination）平均达30 mm，单丝试验（monofilament test）确认感觉功能。患者于术后8-10周恢复完全负重行走，无供区功能障碍（donor site morbidity）。皮瓣长期随访显示质地、颜色匹配良好，耐用性佳。

结论与讨论

本研究证实，内侧足底动脉皮瓣是修复足跟及足底负重区恶性肿瘤切除后缺损的可靠选择。其优势在于：1）血运稳定，无需显微血管吻合；2）保留感觉，有效预防压力性溃疡；3）组织特性与受区匹配，耐磨耐压；4）可切取面积大（最大达10×7 cm），旋转弧度足以覆盖足跟后部；5）手术技术可重复性强。与用于糖尿病足或神经性溃疡重建不同，在恶性肿瘤根治性切除背景下应用此皮瓣，复发性溃疡风险极低。

作者特别强调了其改良的手术入路——从皮瓣内侧缘开始解剖，便于早期识别神经血管束，降低了损伤风险。虽然部分学者主张在皮瓣中包含趾短屈肌以增加体积，或进行筋膜上剥离（supra-fascial dissection）以保留跟骨内侧神经（medial calcaneal nerves），但本研究及多数文献认为并非必要，完整筋膜下剥离（sub-fascial dissection）更能保证皮瓣的机械强度和血运。

总之，Anand Raja团队的研究为足部恶性肿瘤的保肢治疗提供了强有力的技术支持。MPA皮瓣不仅成功实现了肢体的解剖学重建，更通过感觉和功能的恢复，显著提升了患者的长期生活质量，使得因足跟恶性肿瘤而面临截肢的患者看到了保留肢体、重新行走的希望。这项研究凸显了精准肿瘤外科与功能重建外科相结合的巨大价值。