驱动压导向通气在肥胖患者腹腔镜减重手术中的肺保护效应：一项改善氧合与降低术后低氧血症的前瞻性随机对照研究

《BMC Anesthesiology》：Driving pressure guided ventilation versus conventional lung protective strategy in morbid obese patients undergoing laparoscopic bariatric surgery: a prospective randomized controlled study

本研究针对病态肥胖患者行腹腔镜减重手术时肺保护性通气的优化问题，由Elbehairy团队开展了一项前瞻性随机对照试验。研究比较了驱动压（Driving Pressure, DP）导向通气策略（个体化PEEP滴定至最低DP）与常规肺保护通气（固定PEEP=5 cmH2O）的效果。结果显示，DP导向通气显著改善术中氧合（PaO2/FiO2比值）、优化肺力学（更高顺应性、更低平台压与DP），并降低术中低氧事件（33.3% vs 6.7%）及术后需补氧的低氧血症发生率（23.3% vs 0）。该策略为肥胖患者术中通气个体化提供了循证依据，对减少术后肺部并发症具有重要临床意义。

　　

在病态肥胖患者中，腹腔镜减重手术虽能减少创伤，但气腹建立和体位变化会导致肺功能残气量下降、肺顺应性降低及肺不张风险增加，给术中机械通气带来挑战。传统肺保护性通气策略（低潮气量联合固定PEEP）虽能减少呼吸机相关肺损伤，但固定PEEP可能无法有效对抗肥胖患者特有的肺塌陷倾向，导致术中低氧和术后肺部并发症。如何优化通气参数以平衡肺开放与过度扩张，成为麻醉管理的关键问题。

为此，Mohamed Saed Elbehairy团队在《BMC Anesthesiology》发表了一项前瞻性随机对照研究，比较驱动压（DP）导向通气与常规肺保护策略在病态肥胖患者腹腔镜手术中的应用效果。研究纳入60例BMI 40–50 kg/m²患者，随机分为常规组（固定PEEP=5 cmH₂O）和DP导向组（个体化PEEP滴定至最低DP）。所有患者在接受气腹建立后均行标准化肺复张操作（气道压30 cmH₂O维持30秒），之后按分组策略维持通气。主要观察指标包括氧合指数（PaO₂/FiO₂）、肺力学参数及术后低氧发生率。

研究采用的主要技术方法包括：1）随机分组与盲法评估（计算机生成序列、密封信封分配）；2）标准化麻醉方案（依托咪酯、芬太尼、阿曲库铵诱导，异氟烷维持）；3）驱动压导向PEEP滴定（每调整2 cmH₂O PEEP后监测10个呼吸周期，计算DP=平台压-PEEP）；4）血气分析与肺力学监测（持续记录潮气量、平台压、肺顺应性等）；5）补救治疗标准化（低氧事件先行肺复张，无效时升FiO₂）。所有患者来自同一医疗中心（Tanta University Hospital），手术均为腹腔镜袖状胃切除或Roux-en-Y旁路术。

患者基线特征与手术数据

两组患者在年龄、性别、BMI、手术类型及气腹持续时间上无显著差异，保证组间可比性。

氧合与肺力学结果

肺复张操作后，两组PaO₂/FiO₂均较基线显著改善，但DP导向组在手术结束前（T4）及拔管后30分钟（T5）的氧合指数显著高于常规组（P<0.001）。

肺力学方面，DP导向组呈现更高呼吸系统顺应性、更低驱动压及平台压（均P<0.05），而潮气量与气道峰压无组间差异。DP导向组个体化PEEP均值达10.53±1.11 cmH₂O，显著高于常规组的固定5 cmH₂O。

并发症比较

DP导向组术中低氧（SpO₂<95%）需补救治疗者仅2例（6.7%），远低于常规组的10例（33.3%）。术后需补氧的低氧血症（SpO₂<93%）仅在常规组出现7例（23.3%），DP导向组无发生。两组均未出现气胸、肺炎或呼吸衰竭等严重并发症。

本研究通过驱动压导向的个体化PEEP滴定，证实该策略能有效维持肺复张效果，改善病态肥胖患者术中肺力学与氧合，并降低术后低氧风险。其机制可能与DP反映肺应力应变、直接关联“婴儿肺”（baby lung）功能容积有关。相较于依赖影像学评估肺开放状态的方法，DP监测更易在术中实施，为肥胖患者通气个体化提供了实用指标。研究结果对优化高风险人群围术期呼吸管理、减少肺部并发症具有重要临床意义，尤其适用于资源有限却需精准通气的场景。未来需多中心大样本研究进一步验证DP导向通气对严重肺部并发症的长期影响。