综述：肯尼亚不同风险人群中生殖器和肛门直肠沙眼衣原体患病率的系统评价和荟萃分析

《BMC Infectious Diseases》：Prevalence of genital and anorectal chlamydia trachomatis in Kenya by risk groups: a systematic review and meta-analysis

本综述首次系统评估了肯尼亚沙眼衣原体（CT）的流行病学特征，涵盖2000-2024年间51项研究（32,559名参与者）。研究发现，肯尼亚CT总体患病率为5.8%（95% CI 4.6-7.4），与WHO对非洲地区的估计一致。值得注意的是，>25岁普通女性人群患病率最高（14.8%），挑战了传统的性传播感染（STI）风险假设。研究揭示了HIV与CT关联的人群异质性，强调单纯依赖HIV防治平台可能忽略CT高负担群体。文章呼吁关注诊断缺口、城乡差异，并整合STI与HIV服务，为资源有限地区的公共卫生策略提供了关键证据。

　　

背景

沙眼衣原体（Chlamydia trachomatis, CT）是全球最常见的可治疗性传播感染（STI）之一，2020年新发病例超过1.285亿例。尽管可以治愈，但CT感染的有效控制和早期检测常常因其主要无症状的特性以及许多环境下检测资源的限制而受阻。未经治疗的感染可能导致严重的生殖健康并发症，包括女性盆腔炎、异位妊娠和不孕，以及男性附睾炎。这些健康后果凸显了迫切需要有效的工具来实现CT感染的及时识别和治疗，特别是在像肯尼亚这样的资源有限地区。

历史上，STI控制并未在卫生政策议程中得到重视，但《2030年可持续发展议程》旨在通过促进STI预防和控制的综合方法来纠正这一点。世界卫生组织（WHO）的《全球卫生部门STI战略》倡导普遍获得性健康和生殖健康服务及权利，强调了了解STI流行情况以推动倡导、政治承诺和有效资源调动的重要性。

肯尼亚卫生部《国家生殖健康政策（2022-2032）》强调了减轻生殖道感染（RTI）负担和增加获得高质量性健康和生殖健康服务（SRHS）的目标。然而，该政策仅广泛涉及RTI，并未具体说明如CT等疾病。此外，该政策主要关注人类免疫缺陷病毒（HIV），而其他STI得到的关注和资金明显较少。社会文化敏感性和有限的研究加剧了肯尼亚缺乏可靠的CT流行病学数据的情况。目前，尚无系统评价或荟萃分析评估该国的CT患病率。现有的撒哈拉以南非洲（SSA）研究主要关注女性，且未区分风险群体，限制了我们对其正疾病负担的理解。

方法

本研究方案已在PROSPERO（国际系统评价前瞻性注册库）注册（注册号CRD42024567235）。当前研究按照方案进行，由于出版物缺乏计划分层分析所需的详细信息，在分层方面有一些微小偏差。

本研究遵循系统评价和荟萃分析优先报告项目（PRISMA）清单进行报告。研究旨在通过人口亚组评估肯尼亚生殖器和肛门直肠CT的患病率。人群预先按性别/社会性别（男性、女性、一般人群）和STI易感性（风险人群 vs. 一般人群）定义。风险人群的定义基于Smolak等人（2019年）的研究，并根据当地情况进行了调整。

文献检索使用了PubMed的Medline、Embase和肯尼亚医学研究所（KEMRI）知识库等电子数据库。采用了包括特定术语和布尔运算符的检索策略。

纳入标准包括：1. 经过测试的人群并描述了检测CT的实验室技术或对阳性样本进行分型确认；2. 发表在同行评审期刊上的原创研究；3. 研究发表于2000年1月1日至2024年6月1日期间。排除标准包括：地理定位非肯尼亚、学位论文/会议摘要/政策文件/实验室方案、使用血清学和显微镜评估患病率、研究对象年龄小于15岁、研究参与者少于20人。

数据提取和质量评估使用JBI流行病学数据报告研究关键评估清单。两位独立评审员对文章进行评估，分歧通过讨论或咨询第三位评审员解决。只有质量足够的研究才被纳入系统评价和荟萃分析。

统计分析使用RStudio和Meta包进行。由于CT患病率因环境、诊断技术、数据收集年份和行为因素而异，采用DerSimonian-Laird随机效应模型进行估计。使用I2统计量评估异质性，并对超过10项研究的估计采用Egger检验评估发表偏倚。根据年龄（中位年龄<25岁 vs. ≥25岁）进行了亚组分析。还创建了地理地图，将现有患病率估计值的位置与人口密度和HIV检测数据进行比较。

结果

文献检索与特征

检索策略最终确定了198条记录，去除重复后剩下120篇文章。经过标题和摘要审查，对120篇文章进行了全文资格评估，最终纳入54篇文章。其中51项研究符合质量标准，总计32,559名参与者被纳入系统评价和荟萃分析。

在这些研究中，18项报告了男性患病率（12,069名参与者），36项报告了女性患病率（17,844名参与者），部分研究同时包含两种性别（2,646名参与者）。四项研究提供了一般人群数据（2,646名参与者）。此外，32项研究区分了一般风险人群（23,843人）和风险人群（8,716人）。

纳入的研究来自肯尼亚不同地区（内罗毕=18，基苏木=14，蒙巴萨=6，埃尔多雷特=2，基利菲=2，尼安萨=2，西亚亚=2，巴林戈=1，邦多=1，沿海地区=1，锡卡=1，多地点=1，肯尼亚西部=1）。

五项研究包含了使用暴露前预防（PrEP）的参与者，43项研究包含了HIV感染者，八项研究使用了床旁诊断（PoC）测试。标本类型在不同研究间差异显著，只有三项研究包含了肛门直肠样本。

CT患病率估计

汇总的CT患病率为5.8%（95% CI 4.6-7.4），异质性较高（I2 = 95.4%）。按人群分组分析显示：

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  女性一般人群（27项研究）：患病率7.1%（95% CI, 5.5%-9.2%），I2 = 94%。
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  女性风险人群（13项研究）：患病率5.1%（95% CI, 3.2%-8.1%），I2 = 91%。
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  男性一般人群（9项研究）：患病率3.2%（95% CI, 1.7%-5.9%），I2 = 93%。
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  男性风险人群（9项研究）：患病率8.2%（95% CI, 2.8%-21.8%），I2 = 98%。该组存在显著异质性，例如Mwaniki等人（2023年）报告患病率高达58.8%，而Singa等人则未报告CT病例。
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  混合一般人群（4项研究）：患病率3.6%（95% CI, 2.4%-5.2%），I2 = 68%。

发表偏倚与亚组分析

女性一般人群中未检测到显著发表偏倚。女性风险人群的Egger检验p值为0.015，提示可能存在偏倚。由于研究数量有限，男性和混合人群无法评估。

年龄亚组分析显示：

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  女性：一般人群<25岁患病率5.5%（95% CI, 4.3%-6.9%）；风险人群≥25岁患病率4.17%（95% CI, 2.6%-6.3%）；一般人群≥25岁患病率最高，达14.9%（95% CI, 10.3%-20.5%）。
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  男性：风险人群<25岁患病率5.4%（95% CI, 4.2%-6.8%）；一般人群<25岁患病率2.5%（95% CI,0.5%-7.1%）；一般人群≥25岁患病率2.6%（95% CI, 1.6%-4.0%）；风险人群≥25岁患病率最低，为0.1%（95% CI, 0.00%-0.6%）。

HIV与CT的关联

对31项包含HIV患病率数据的研究进行分析发现，HIV与CT患病率之间的相关性因亚组而异：女性一般人群：r = -0.37；男性一般人群：r = -0.54；女性风险人群：r = 0.30；男性风险人群：r = -0.34；混合一般人群：r = 0.06。这表明两者关联并非一致。

地理分布

研究和检测工作主要集中在肯尼亚主要城市中心，近75%的研究在内罗毕、基苏木和蒙巴萨进行。地理映射显示，研究地点分布与人口密度和HIV检测率存在差异，许多HIV检测率高的地区尚无相关研究，凸显了研究覆盖的地理不均衡性。

讨论

本荟萃分析首次系统评估了肯尼亚CT的流行病学特征。结果显示总体患病率为5.8%，与WHO对非洲地区的估计（约5%）一致。

关键发现是，≥25岁的一般人群女性CT患病率最高（14.85%），高于撒哈拉以南非洲育龄妇女的估计值（7.8%），并且高于传统认定的风险人群女性（4.17%）。这挑战了传统风险人群完全代表肯尼亚STI负担的假设。针对风险人群的成功干预措施（如2018年PrEP推广、宣传活动、安全套分发）显示了进展。然而，国家继续依赖STI症状管理负担沉重，特别是考虑到国家诊断算法检测淋球菌和CT的敏感性（42%）和特异性（63%）有限。

研究发现，HIV与CT患病率之间的关联在不同人群中并不一致。大多数人群中呈现下降或平坦的趋势表明，这些人群可能并非CT最高风险群体，这可能反映了持续参与护理（包括定期监测、预防咨询和合并感染治疗）的保护作用。相比之下，某些队列中观察到的CT上升趋势可能反映了行为风险补偿或通过更频繁检测发现的增加。这些发现支持了以下观点：虽然将STI服务整合到HIV护理中仍然重要，但仅依赖HIV防治平台可能会忽略CT负担重大的其他群体。因此，可能需要更广泛的基于社区的筛查策略来接触未参与HIV护理但仍有细菌性STI高风险的个人。

另一个关键发现是男性风险人群的汇总患病率显著较高（8.2%）。例如，Mwaniki等人（2023年）报告内罗毕248名高等教育男男性行为者（MSM）中，58.8%感染肛门直肠或泌尿生殖道CT。这反映了从事男男性行为人群STI高患病率的全球趋势。在肯尼亚，MSM的脆弱性因刑事定罪、污名化和歧视而加剧，这些障碍严重限制了其获得预防、筛查和治疗服务的机会。此外，许多MSM为保持社会认可而与男性和女性均保持关系，实际上成为STI传播的“桥梁”人群。因此，针对MSM人群制定量身定制的干预措施对于改善其健康结局和整体人口健康至关重要。

大多数研究和检测工作集中在肯尼亚主要城市中心，近75%在内罗毕、基苏木和蒙巴萨进行。这表明研究重点集中在这些高密度地区，并且城市地区可能更容易获得SRHS服务。此外，38项研究采用了真正的商业化PCR检测，表明肯尼亚（尤其是在城市地区）具备诊断能力。然而，这种研究集中本身并不能证明将更多SRHS资源分配给这些地区是合理的。没有明确证据表明地点选择是基于证据驱动的理由；相反，可能是出于后勤便利性。因此，农村和服务不足地区（这些地区获得SRHS的机会仍然有限或不存在）常常被排除在研究和规划之外，有可能加剧现有的医疗不平等。这种城乡差距进一步反映在全国的医疗保健服务提供中，靠近主要城市和支付能力常常决定了获得优质护理的机会。因此，在资源有限的环境中扩大可负担的STI检测机会对于确保及时、广泛的诊断至关重要，这对于在服务不足的社区内启动早期治疗和遏制进一步传播至关重要。

床旁（PoC）诊断在未来至关重要，因为它们可以在资源有限的情况下直接在护理点实施。这种即时性对于STI至关重要，能够实现早期治疗并降低进一步传播的风险。然而，PoC诊断的成功实施取决于对当地流行病学情况（包括疾病负担和风险人群特征）的透彻了解。因此，本综述也将提供所需的基础数据，以指导和优化该地区的PoC策略。

本系统评价是第一个按人群和年龄组系统分析肯尼亚CT患病率数据的评价。通过检查一般人群和风险人群的CT负担，并强调来自HIV重点研究的数据，它挑战了关于传统STI风险群体以及HIV与CT之间共流行关系的长期假设。其稳健的方法学、大样本量和多样性以及与WHO基准的一致性增强了其可信度，而产生的见解可以通过揭示诊断差距和展示如何将STI筛查纳入现有健康计划来为国家政策提供信息。

然而，由于若干局限性，研究结果需谨慎解读。各地区和人群的数据数量和质量存在差异，明显侧重于城市地区和女性参与者，可能忽略了其他风险群体。此外，CT率的差异可能受到抽样变异和选择偏倚的影响，以及可能缺失报告较低患病率或规模较小、质量较低且结果极端的研究而导致的发表偏倚。此外，使用不同的诊断方法可能引入检测偏倚。该评价还排除了灰色文献，可能限制了数据的完整性，并因遗漏未正式发表的研究结果而导致发表偏倚。

结论

本分析揭示了肯尼亚CT的巨大且常被低估的负担，它超越了传统风险群体，并凸显了监测、诊断和护理方面的关键差距。持续存在的城市偏向、老年一般人群女性出人意料的患病率以及MSM人群的高度脆弱性，呼吁采取更具包容性、综合性的策略。新兴的床旁（POC）诊断提供了一个有前景的解决方案，特别是如果通过专门的试点研究来评估其在社区层面的可行性、成本效益和运营可行性。尽管面临基础设施限制、碎片化的医疗保健和自付费用等挑战，肯尼亚现有的实验室能力为扩大可负担、可及的STI检测规模提供了坚实的基础。通过优先考虑公平可及性、以社区为重点的干预措施和综合性健康框架，肯尼亚可以加强STI监测，降低感染率，并改善整体生殖健康结局。