平衡患者选择与医疗系统能力：泰国透析政策的系统动力学模型与政策干预效果评估

《BMC Medicine》：Balancing patient choice and health system capacity: a system dynamics model of dialysis in Thailand

本研究针对泰国全民医保体系下透析服务供需失衡问题，构建系统动力学模型评估五项政策干预方案。研究发现，单纯政策难以实现50%新患者选择腹膜透析（PD）的目标，但联合实施预授权、医生费用监管、患者教育和质量支付方案可将PD使用率提升至45%，并减少6万透析患者。研究强调监管经济激励与耦合互补机制对实现可持续改善的关键作用，为中等收入国家管理高成本医疗服务提供了系统思路。

　　

随着全民健康覆盖（UHC）体系的成熟，各国政府往往面临一个关键挑战：如何在提升患者选择权的同时，确保医疗服务适宜、高质量且财务可持续。这一挑战在透析等高成本干预措施中尤为突出。泰国在2022年修订了原有的"腹膜透析优先"政策，允许终末期肾病患者自主选择腹膜透析（PD）或血液透析（HD）。然而，初步评估显示这一政策转变导致了不适当透析比例上升、医疗成本增加和质量下降的问题。

为应对这一挑战，Botwright等研究人员在《BMC Medicine》上发表了最新研究，通过系统动力学（SD）方法构建了泰国透析供需模型，评估了不同政策干预对透析服务系统的长期影响。系统动力学是理解复杂系统的有力工具，特别适合分析医疗系统中各要素间的反馈循环和延迟效应。研究团队基于与利益相关者共同开发的因果循环图，经过多次迭代测试、校准和验证，建立了包含关键累积变量的模型结构。

模型开发过程经历了严格的结构优化。研究团队最初包含了HD中心和护士的存量，但测试发现这些因素对5年时间范围内的HD患者总数影响可忽略不计。最终模型将HD系统压力建模为与HD患者变化率成比例，而非绝对的供应限制，这更符合泰国医疗系统的实际情况——有限的容量会触发低质量透析而非延迟开始。

研究方法上，团队主要运用了系统动力学建模技术，基于泰国肾脏登记系统（2016-2021年）数据、已发表文献和专家意见进行参数估计。模型校准使用FME包中的modCost和modFit算法，针对两个时间段进行：政策变化前（2019-2021年）和政策变化后（2022年3月至2023年2月）。通过边界充分性测试、极端条件测试和行为敏感性测试验证模型结构，并将模型行为与2023年3月至2024年2月的数据进行经验比较以验证模式预期。

模型验证结果

模型校准和验证结果显示，该模型有效捕捉了长期动态行为趋势。主要变化发生在校准期间：在校准期1（2022年政策变化前），模型未捕捉到2021年基线透析发病率的波动；在校准期2，模型未显示政策变化后约2个月透析患者总数的停滞，这可能与泰国同期COVID-19超额死亡率高峰相关。总体而言，模型在生成长期行为方面表现有效。

基准情景分析

在现行政策下，模型预测到2029年底泰国将有约11.7万透析患者。2025年至2029年间，平均仅12%的新患者选择PD，32%的新透析患者被估计会不适当开始HD，6%的患者本应在综合保守治疗（CCC）下获得更高质量生活。不确定性分析显示，影响医生费用、临时血管通路率和PD适宜患者选择的参数对模型结果影响最大。

政策干预比较

研究评估的五项政策干预中，无一能在2027年前实现50%新透析患者选择PD的目标。限制医生费用支付是最有效的单一政策，预计可使26%的新患者选择PD，其次是全球预算和预授权（各23%）。然而，政策效果随时间演变呈现重要差异：全球预算和质量支付是唯一预计能随时间推移提高PD选择比例的政策，两者在10年期内表现优于医生费用监管。

预授权政策在所有模拟时间段内都能最大程度减少总透析患者数，因为它是唯一能防止不适当HD开始的政策。10年期内，预授权系统的HD死亡率也最低，因为它能防止CCC适宜患者开始HD，且因HD患者增长缓慢而对HD和血管通路系统压力较小。

政策组合效果

联合实施多项政策可改善结果，但仍未达到50%PD使用率目标。最有效的政策组合是预授权、医生费用监管、患者教育和质量支付的联合实施，预计到2027年底可使45%的新患者选择PD，到2029年底总透析患者为10.2万，平均HD死亡率为每月0.012%（所有政策组合中最低）。随时间推移，选择PD的新透析病例比例增加，而HD患者死亡率下降。

研究结论与意义

该研究通过系统动力学模型揭示了泰国透析系统中的复杂动态关系，强调了经济激励在塑造患者-提供者行为中的核心作用。最重要的发现是，除非政策能够严格监管医生费用支付，否则任何单一政策的有效性都会随时间推移而下降。这反映了医疗系统作为复杂适应系统的本质，其中各利益相关者会不断调整行为以应对政策变化。

研究结果对中等收入国家管理高成本医疗服务具有重要启示。与高收入国家不同，泰国等中等收入国家的医疗系统往往存在私营服务提供比例高、经济激励监管不完善的特点。研究发现，从情境分析中识别出的政策（如医生费用监管）比从文献综述中识别的政策更为有效，凸显了在制定卫生政策时考虑具体情境因素的重要性。

从理论视角看，研究结果与Wennberg提出的医疗变异框架一致，建议的政策组合通过防止不适宜患者开始透析（预授权）解决有效护理问题，通过调节医生经济激励（费用监管）和解决患者-提供者间信息不对称（教育）来处理偏好敏感护理。研究还强调了将时间依赖性绩效纳入政策目标的重要性，而非设定一次性目标，以便随着新知识的获取而调整政策。

最终，研究为政策制定者提出了根本困境：是在当前患者选择框架内追求不完美的改进，还是回归原有的PD优先政策，尽管后者限制患者选择。这一决策需要权衡患者自主权、系统效率和资源公平分配等竞争性价值。研究表明，通过耦合具有互补作用机制的政策，既可提高政策影响力，又能有效解决分析中的关键不确定性，为在全民健康覆盖背景下平衡患者选择与系统可持续性提供了科学依据。