横纹肌溶解症治疗新策略：血液灌流联合连续性肾脏替代疗法的临床实践与监测优化

《BMC Nephrology》：Insights on the practical application of the current treatment consensus in rhabdomyolysis management: a case report

本刊推荐：针对横纹肌溶解症（Rhabdomyolysis）合并急性肾损伤（AKI）的临床管理难题，研究团队通过一例流感B病毒感染继发重症病例，开展了CRRT联合CytoSorb?血液灌流的多模式治疗实践。研究通过实时监测灌流器前后肌红蛋白浓度变化，证实该方案可有效清除致病物质并实现肾功能完全恢复，为共识指南的临床落地提供了监测策略优化范本。

　　

当肌肉组织突发性损伤导致肌红蛋白等细胞内成分释放入血，可能引发横纹肌溶解症这一危重症。其中肌红蛋白通过肾脏排泄时易在肾小管形成管型，直接导致急性肾损伤（AKI），成为重症监护室面临的典型难题。尽管国际专家工作组于2024年7月在《BMC Nephrology》发表共识，推荐将血液灌流（Hemoadsorption）作为横纹肌溶解症的辅助治疗手段，但其临床实际操作细节、疗效监测方案以及与其他体外治疗模式的整合策略仍需深入探索。

在这一背景下，由Theresa Gier、Gerd Klinkmann等学者组成的研究团队报道了一例14岁男性流感B病毒感染继发重症横纹肌溶解症的诊疗全过程。该患者入院时已出现脓毒症休克、心功能不全及严重代谢性酸中毒，肌酸激酶（CK）高达29,269 U/L，肌红蛋白浓度超过26,000 ng/mL。研究团队在充分液体复苏基础上，创新性地将连续性肾脏替代治疗（CRRT）与CytoSorb?血液灌流装置联合应用，并通过系统采集灌流器前后血液样本，动态监测肌红蛋白清除效率，为个体化治疗提供了实时数据支持。

关键技术方法

研究以前瞻性方式监测一名继发于流感B病毒感染的横纹肌溶解症合并AKI患者。在区域性枸橼酸抗凝的连续性静脉-静脉血液透析（RCA-CVVHD）基础上，于体外循环管路滤器前位置集成CytoSorb?血液灌流器。通过每3-6小时采集灌流器入口及出口血样，计算肌红蛋白提取率，以指导灌流器更换时机。治疗期间根据凝血风险动态调整抗凝方案，并先后转换为CVVHDF、CVVHF等多种CRRT模式，最终过渡至间歇性血液透析（HD）。

Workup and clinical course

患者因双侧大腿疼痛入院，迅速进展为脓毒症休克伴心肌抑制。实验室检查确认横纹肌溶解（CK 29,269 U/L，肌红蛋白26,102 ng/mL）和流感B病毒阳性。初始治疗包括液体复苏（11 mL/kg/h）及尿液碱化，但因肌红蛋白持续升高启动CRRT联合血液灌流。监测数据显示灌流器在运行6-12小时后出现饱和（表现为前后浓度差缩小），需定期更换。治疗46小时后，因肌红蛋白清除动力学趋于稳定而停用灌流器，继续单纯CRRT支持。患者最终实现肾功能完全恢复，6个月随访时活动能力及学业均恢复正常。

Discussion

本研究与Forni等共识指南高度契合，同时提出了关键优化方向：首先，肌红蛋白（17 kDa）而非CK（80-86 kDa）应作为血液灌流疗效的核心监测指标，因其分子量低于吸附剂截留阈值且更易反映实时清除效率；其次，灌流器饱和现象需通过系列浓度监测识别，当提取率显著下降时需及时更换装置。此外，研究强调抗菌药物选择需兼顾肾毒性风险（如避免庆大霉素），并注意血液灌流对万古霉素等药物的吸附作用，建议开展治疗药物监测（TDM）。关于尿液碱化疗法，本例虽早期使用碳酸氢钠仍进展至AKI，支持共识中对其常规应用持保守态度的观点。

结论部分指出，联合CRRT与血液灌流的多模式治疗可有效控制横纹肌溶解症的生物标志物水平，而基于肌红蛋白动态监测的个体化策略能优化治疗强度与持续时间。未来研究应聚焦于中截留（MCO）/高截留（HCO）膜与吸附技术的协同效应、最佳血流量设定以及标准化“有效灌流小时”计量概念，以推动重症横纹肌溶解症的精准体外治疗发展。