危重症老年脓毒症相关急性肾损伤预后风险因素解析：基于MIMIC-IV数据库的回顾性研究

《BMC Nephrology》：Analysis of prognostic risk factors in critically ill elderly patients with sepsis-associated acute kidney injury

本研究针对危重症老年脓毒症相关急性肾损伤(SA-AKI)患者预后差的问题，通过分析MIMIC-IV数据库中3,338例老年患者数据，发现年龄≥76岁、肌酐≥1.5mg/dL、尿素肌酐比(UCR)≥20、肝病、肾脏替代治疗(RRT)及多种血管活性药物使用是28天死亡的独立危险因素，而肾上腺素使用与较低死亡率相关。该研究为老年SA-AKI患者的早期风险分层和个体化管理提供了重要依据。

　　

在全球人口老龄化加剧的背景下，脓毒症相关急性肾损伤(SA-AKI)已成为危重症患者，特别是老年患者面临的重要临床挑战。随着肾脏自然老化过程伴随的肾小球硬化、肾小管萎缩等结构性改变，以及慢性共病的存在，老年SA-AKI患者的预后往往较差。尽管近年来在标准化疾病管理、抗菌治疗和器官支持策略方面取得了显著进展，但由于全球人口老龄化趋势与有效治疗手段有限的协同影响，老年SA-AKI患者的预后改善仍面临巨大挑战。

目前，SA-AKI的诊断和分期主要依赖血清肌酐和尿量这些传统指标，但它们存在明显的局限性。虽然反映肾功能和AKI进展的生物标志物受到了广泛关注，但由于成本高、检测技术难度大以及敏感性和特异性不足等因素，其临床实用性仍然有限。此外，现有评分系统存在覆盖不全和诊断延迟等主要缺陷。因此，识别老年SA-AKI患者的预后风险因素，对于指导及时干预和改善临床结局至关重要。

发表在《BMC Nephrology》的这项研究，通过分析医疗信息市场重症监护数据库(MIMIC-IV)中2008年至2019年的数据，旨在探讨影响老年SA-AKI患者预后的风险因素。研究纳入了3,338例65岁及以上的老年SA-AKI患者，根据28天死亡率结果分为生存组(n=2,448)和死亡组(n=898)。

研究采用了几项关键技术方法：利用MIMIC-IV这一包含贝斯以色列女执事医疗中心ICU患者临床信息的公共数据库；使用最小绝对收缩和选择算子(LASSO)回归筛选潜在预测变量；采用多变量Cox比例风险回归分析老年SA-AKI患者28天死亡率的独立危险因素；所有实验室数据基于ICU入院最初24小时的平均值。

比较不同预后老年SA-AKI患者的临床特征

研究发现，老年SA-AKI患者的28天死亡率为26.9%。与生存组相比，死亡组男性患者比例更高，年龄≥76岁、血小板计数<100×10⁹/L、肌酐≥1.5mg/dL、UCR≥20的患者比例更高，同时合并脑血管疾病、充血性心力衰竭和肝病的比例也更高。死亡组患者接受肾脏替代治疗(RRT)、有创机械通气(IMV)以及去甲肾上腺素、多巴酚丁胺和血管加压素等血管活性药物的比例显著更高。死亡组的序贯器官衰竭评估(SOFA)评分、白细胞计数和血清钾水平也更高。

LASSO回归模型筛选出10个预测变量：年龄、血清肌酐、UCR、肝病、RRT、多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素和血管加压素。

多变量Cox回归分析结果

多变量Cox回归分析显示，年龄≥76岁(风险比[HR]=1.392)、肌酐≥1.5mg/dL(HR=1.216)、UCR≥20(HR=1.668)、肝病(HR=1.292)、RRT(HR=1.476)、使用去甲肾上腺素(HR=1.624)、多巴酚丁胺(HR=1.644)、多巴胺(HR=1.260)和血管加压素(HR=1.708)是老年SA-AKI患者28天死亡率的显著危险因素。相反，肾上腺素使用与较低死亡率相关(HR=0.553)。

比较老年患者早发与晚发SA-AKI的临床特征

在3,338例老年SA-AKI患者中，2,994例(89.7%)为早发SA-AKI组(AKI发生在脓毒症后48小时内)，344例(10.3%)为晚发SA-AKI组(AKI发生在脓毒症后48小时至7天)。与晚发SA-AKI组相比，早发SA-AKI组年龄≥76岁、平均动脉压≤65mmHg的患者比例更高，合并心肌梗死和肝病的患病率更高。同时，早发SA-AKI组接受RRT、IMV以及肾上腺素、去甲肾上腺素和血管加压素等血管活性药物的比例也更高。两组间28天死亡率无显著差异。

研究的讨论部分深入分析了各项危险因素的临床意义。年龄增长与AKI发生风险增加密切相关，本研究特别发现年龄≥76岁对SA-AKI预后的不良影响更为显著。血清肌酐作为肾小球滤过率的敏感标志物，其水平≥1.5mg/dL与不良预后相关，强调了密切监测老年脓毒症患者血清肌酐水平的重要性。

UCR≥20与老年SA-AKI患者不良预后相关，这一发现与先前研究一致。脓毒症常导致血流动力学不稳定，在低血容量状态下，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)异常激活会增加肾小管钠和水的重吸收，减少尿素排泄，导致血尿素氮(BUN)水平升高。UCR通过最小化这些变量的影响，可能提供更高的稳定性和诊断准确性。

血管活性药物的选择和使用时机显著影响患者预后。本研究显示，去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺或血管加压素的使用与死亡率增加相关，这种关联更可能反映潜在疾病严重程度和需要高级血流动力学支持，而非药物本身的直接有害效应。肾上腺素使用与较低死亡率相关，但这种"保护效应"可能受到疾病严重程度、联合治疗和给药时间或剂量等因素的混淆，需要高质量前瞻性研究进一步验证。

肝病通过损害肝脏解毒能力，导致内毒素积累，显著增加脓毒症风险。严重肝病可诱发肾损伤，显著提高死亡率，特别是在终末期肝功能障碍患者中。肝肾综合征是肝病晚期的严重并发症，其特征是肾血流量和肾小球滤过率显著降低，最终导致肾前性急性肾损伤。因此，肝病患者SA-AKI的早期预防和及时管理对改善患者结局至关重要。

RRT通常用于管理AKI、容量超负荷、严重酸碱失衡和过度全身炎症反应等情况。本研究发现在老年SA-AKI患者中，RRT与死亡率增加相关，这与先前一些研究结果一致。老年脓毒症患者特别容易发生严重感染、持续性低血压、酸碱紊乱和潜在难治性共病，这些都使临床管理复杂化并对结局产生负面影响。启动RRT的决策应基于患者临床表现、实验室检查和整体疾病严重程度的综合评估，而非仅依赖血清肌酐水平或尿量。

研究结论强调，SA-AKI的病理生理机制复杂且尚未完全阐明。在缺乏靶向治疗的情况下，早期识别高危患者和主动管理至关重要。通过MIMIC数据库，本研究确定了与老年SA-AKI患者28天死亡率相关的因素，为提高风险意识和指导临床决策提供了初步证据。识别高危特征(包括年龄≥76岁、血清肌酐升高和伴随器官功能障碍)使临床医生能够在ICU入院时实施及时的风险分层，从而促进更精确和个体化的管理策略。对于分类为高危的患者，可能需要加强血流动力学监测、优化液体治疗、明智使用血管活性药物和早期评估肾脏替代治疗。此类主动干预有可能减轻AKI进展，减少并发症，并最终改善短期和长期结局。