总胆红素对非老年血液透析患者死亡风险的预测价值：一项多中心回顾性队列研究

《BMC Nephrology》：Total bilirubin as a mortality predictor in non-elderly hemodialysis patients: a multicenter retrospective cohort study

本研究针对维持性血液透析（MHD）患者死亡率预测指标不明确的临床问题，通过多中心回顾性队列分析，发现总胆红素（TBIL）水平升高是非老年MHD患者全因死亡的独立危险因素（HR=12.82）。该研究为血液透析患者风险分层提供了新的生物标志物，对改善患者预后具有重要临床意义。

　　

在全球慢性肾脏病（CKD）发病率持续攀升的背景下，终末期肾病（ESRD）患者的生存质量成为重大公共卫生挑战。尽管维持性血液透析（MHD）作为主要肾脏替代疗法显著延长了患者生存期，但数据显示透析患者死亡率仍比普通人群高出10-100倍。这种严峻形势背后，心脏并发症、营养不良、炎症状态等多重因素交织作用，使得早期识别高危患者成为改善预后的关键。

胆红素——这个传统意义上的血红素代谢产物，近年来因其潜在的抗氧化和抗炎特性而备受关注。但令人困惑的是，关于胆红素与MHD患者预后的研究却得出相互矛盾的结论：有的显示胆红素升高增加死亡风险，有的则提示其具有心血管保护作用。这种分歧可能源于人群差异、年龄分层等因素，特别是在老年透析群体中，糖尿病等合并症可能干扰胆红素代谢，导致研究结果不一致。

为解开这个临床谜题，Chen等研究人员在《BMC Nephrology》发表了一项针对中国北方人群的多中心研究。该研究纳入409例MHD患者，通过中位31.3个月的随访，首次系统揭示了总胆红素（TBIL）与死亡风险的关系存在显著的年龄差异性。研究发现，当TBIL高于8.79μmol/L这个由受试者工作特征（ROC）曲线确定的临界值时，非老年患者的死亡风险骤增12.82倍，而老年患者中这种关联却未达到统计学显著性。

研究方法上，团队采用严谨的多中心回顾性队列设计，数据来源于天津8家透析中心的信息系统。通过Cox回归模型进行多变量调整，并运用LASSO惩罚回归验证结果的稳健性。值得注意的是，研究还进行了竞争风险分析，发现高TBIL主要与心血管死亡风险相关（SHR=10.27），而与非心血管死亡无显著关联，这为机制探讨提供了重要线索。

基线特征揭示群体差异

研究人群平均年龄59岁，随访期间共记录40例死亡事件。根据ROC曲线确定的TBIL最佳截断值8.79μmol/L（AUC=0.723），患者被分为高胆红素组（H组，n=236）和低胆红素组（L组，n=173）。两组在高血压病史、血小板计数（PLT）、总蛋白（TP）、血尿素氮（BUN）等指标存在显著差异，为后续分析奠定了坚实基础。

TBIL与全因死亡的强关联

多变量Cox模型显示，在校正人口学特征、合并症和实验室指标后，高TBIL组死亡风险增加592%（HR=6.92）。更引人注目的是，TBIL每增加1μmol/L，死亡风险上升26%（HR=1.26）。LASSO回归和限制性立方样条分析进一步证实了这种剂量反应关系的线性和稳健性。

年龄分层揭示关键差异

交互作用分析显示，虽然年龄与TBIL的交互项未达显著性，但分层分析呈现出鲜明对比：非老年高TBIL患者死亡风险增加11.82倍（HR=12.82），而老年组无显著差异（HR=2.00）。这种年龄特异性关联可能反映了不同年龄段患者胆红素代谢途径和氧化应激状态的本质区别。

讨论部分深入剖析了这种"悖论"现象的可能机制。传统认知中胆红素具有抗氧化作用，但在MHD这个特殊群体中，持续存在的氧化应激可能使胆红素从"保护者"转变为"警示标志"。当氧化损伤超过一定阈值，胆红素水平升高反而反映了机体抗氧化防御系统的失衡状态。这种机制在相对年轻、合并症较少的非老年患者中可能更为凸显。

研究结论强调，TBIL是非老年MHD患者死亡的独立预测因子，这种年龄特异性关联为临床风险分层提供了新视角。然而研究也存在若干局限：回顾性设计无法获取透析充分性指标（如Kt/V），缺乏非结合胆红素数据，炎症标志物信息不全等。这些局限正是未来研究需要突破的方向。

该研究的价值不仅在于发现了一个新的预后标志物，更在于提醒临床工作者：生物标志物的临床意义可能存在群体特异性。在精准医疗时代，这种对人群异质性的深入洞察，将推动血液透析患者管理向更加个体化、精准化的方向迈进。