产前血清乳酸脱氢酶（LDH）水平对妊娠期高血压疾病不良母体结局的预测价值：一项确立低资源适用临界值的前瞻性队列研究

《BMC Pregnancy and Childbirth》：Prognostic value of antepartum LDH serum levels in predicting adverse maternal outcomes in hypertensive disorders of pregnancy: a prospective cohort study

本刊推荐：为解决妊娠期高血压疾病（HDP）在低资源环境下不良母体结局风险分层工具匮乏的问题，研究人员开展了一项关于产前LDH血清水平预测价值的前瞻性队列研究。结果表明，LDH≥254.7 U/L是预测不良母体结局的强独立预测因子（aOR=9.67），其AUC达0.793。该研究确立的较低临界值结合LDH检测的普及性，为改善HDP管理，尤其是在低中等收入国家（LMICs）的风险分层提供了实用、可及的解决方案。

　　

妊娠期高血压疾病（Hypertensive Disorders of Pregnancy, HDP）是全球范围内影响5%-10%妊娠的常见并发症，更是导致孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一，其在低资源和中等收入国家（Low- and Middle-Income Countries, LMICs）的负担尤为沉重。尽管已有一些预测模型（如fullPIERS和miniPIERS）被开发用于子痫前期女性的风险分层，但这些模型通常依赖多项临床和实验室指标，在资源有限的环境中广泛应用存在困难。因此，寻找一种成本低廉、易于获取且能有效反映疾病严重程度的生物标志物显得至关重要。乳酸脱氢酶（Lactate Dehydrogenase, LDH）作为一种在细胞损伤和溶血时释放的细胞内酶，其血清水平升高与HDP的核心病理生理过程——内皮功能障碍和微血管病性损伤——密切相关。然而，既往研究中关于LDH预测HDP不良结局的临界值存在巨大差异，从低于300 U/L到超过800 U/L不等，这种不一致性严重阻碍了其在临床决策中的标准化应用。

在此背景下，由Nguyen Manh Thang和Nguyen Thi Huyen Anh等人组成的研究团队在《BMC Pregnancy and Childbirth》上发表了一项前瞻性队列研究，旨在评估产前LDH水平对HDP患者不良母体结局的预测性能，并确立一个适用于临床风险分层的临界值。这项研究在越南河内的一家国家级三级转诊医院进行，共纳入了336名患有HDP的孕妇。研究设计严谨，在分娩前测量血清LDH水平，并对临床医生设盲，以避免性能偏倚。研究的主要结局是复合不良母体事件，包括子痫、HELLP综合征（Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets）、胎盘早剥、急性肾损伤、肝损伤、肺水肿和孕产妇死亡。

为开展研究，作者主要采用了几个关键技术方法：研究设计为前瞻性队列研究，样本来源于越南国家妇产医院收治的连续入组的HDP患者；通过静脉血样本使用标准化酶学分光光度法（Cobas c702分析仪）测定产前血清LDH水平；主要结局（复合不良母体结局）的判定基于标准化的临床标准，并由对LDH水平盲态的研究者进行前瞻性记录；数据分析则运用了受试者工作特征曲线（Receiver Operating Characteristic curve, ROC）分析确定LDH预测结局的效能和最佳临界值，并采用多变量逻辑回归（Multivariable Logistic Regression）模型评估LDH在调整多种混杂因素（如蛋白尿、血压、尿素、肌酐等）后的独立预测价值，同时通过方差膨胀因子（Variance Inflation Factor, VIF）检验多重共线性。

结果

研究对象基线特征

研究将参与者根据入院时的临床表现为三组：非子痫前期组（包括妊娠期高血压和慢性高血压）、轻度子痫前期组和重度子痫前期组。基线特征分析显示，三组患者在年龄、最高收缩压（SBP）、最高舒张压（DBP）、蛋白尿、LDH、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、肌酐、尿素水平以及分娩孕周等方面存在显著差异。LDH水平随着疾病严重程度的增加而逐步升高，从非子痫前期组的(198.9 ± 45.1) U/L，到轻度子痫前期组的(215.7 ± 69.2) U/L，再到重度子痫前期组的(241.8 ± 108.4) U/L。

不良结局发生情况

不良母体结局的发生主要集中在重度子痫前期组，非子痫前期组未记录到不良事件。急性肾损伤和肝损伤是最常见的并发症。值得注意的是，研究期间未发生孕产妇死亡病例。

LDH的预测性能

ROC曲线分析表明，LDH作为单一预测指标，对复合不良母体结局具有良好的判别能力，曲线下面积（Area Under the Curve, AUC）为0.793。通过最大化约登指数确定了LDH预测结局的最佳临界值为254.7 U/L，该临界值对应的敏感性为70.83%，特异性为85.07%，阳性预测值（PPV）为44.15%，阴性预测值（NPV）高达94.59%。在轻度子痫前期亚组中，LDH的预测效能最高（AUC=0.811），在重度子痫前期亚组中也保持强劲（AUC=0.778）。

多变量回归分析

多变量逻辑回归分析在调整了蛋白尿、最高DBP、最高SBP、尿素、肌酐、年龄、孕次、体重指数（BMI）、血小板计数和妊娠期糖尿病（GDM）后显示，LDH水平≥254.7 U/L仍然是复合不良母体结局的强独立预测因素，其调整后的优势比（aOR）为9.67（95%置信区间CI: 3.29-28.46）。此外，尿素水平>6.7 μmol/L也与不良结局风险增加显著相关（aOR=4.35）。值得注意的是，在此调整模型中，蛋白尿、最高血压值等传统标志物并未显示出显著的独立预测价值。模型的多重共线性诊断（VIF均<5）表明回归估计是稳定的。

结论与讨论

本研究证实，产前血清LDH水平≥254.7 U/L是HDP患者发生不良母体结局的强有力且独立的预测指标。这一发现在临床实践中具有重要意义，尤其是在LMICs的背景下。与成本较高或需要复杂模型的预测工具（如sFlt-1/PlGF比值或fullPIERS模型）相比，LDH检测具有价格低廉、技术平台普及度高的显著优势。一个特别值得关注的发现是，在调整了多种混杂因素的多变量模型中，传统的危险标志物如高血压和蛋白尿并未显示出独立的预测价值，这可能与三级转诊中心收治的患者本身病情已较严重，这些指标出现了“天花板效应”有关。这提示，在确诊重度HDP后，需要像LDH这样能更敏感反映潜在器官损伤的动态生物标志物来进行进一步的风险分层。

研究者将本研究确定的较低LDH临界值（254.7 U/L）与既往文献中较高的临界值（如>600-800 U/L）进行对比，认为这种差异反映了疾病谱的不同阶段和医疗可及性的差异。较高的临界值可能对应于疾病晚期已出现明显器官损伤的患者，而较低的临界值则可能在疾病早期、器官损伤尚不明显的阶段发挥预警作用，从而为早期干预赢得时间。这凸显了LDH作为一个动态、与背景相关的生物标志物的价值。

研究的局限性包括单中心设计可能影响结果的普适性，以及仅测量了一次入院时LDH水平，无法反映其动态变化。未来的研究方向应包括在多中心人群中验证此LDH临界值，进行纵向研究探索LDH变化趋势的预测价值，并最终开发整合了LDH和其他临床指标的多参数预后模型。

总之，这项研究为LDH在HDP风险管理中的应用提供了强有力的证据。其所确立的临界值结合LDH检测的实用性，使其尤其有潜力在资源有限的环境中整合到临床路径中，例如与miniPIERS等简易模型结合，形成“智能风险分层”策略，从而优化医疗资源配置，改善HDP的母儿结局。