卢旺达东部省初级保健心理健康实施项目推广的临床结局：一项前瞻性队列研究

《BMC Psychiatry》：Clinical outcomes of a primary care mental health implementation program scale-up in the Eastern Province of Rwanda: a prospective cohort study

本研究针对中低收入国家（LMICs）心理健康服务可及性差的问题，在卢旺达东部省开展了MESH-MH（精神健康健康中心指导与强化监督）项目实施效果评估。结果显示，由非专科初级保健提供者在MESH-MH支持下提供的服务，能显著改善患者GHQ-12（症状）和WHO-DAS 2.0 Brief（功能）评分，且效果与初始试点地区相当，表明该任务分担模式可有效扩大农村地区心理健康服务覆盖。

　　

在全球范围内，精神健康问题导致的疾病负担日益沉重，尤其是在中低收入国家（LMICs），由于专业人力资源匮乏、资金有限、卫生系统薄弱以及污名化等因素，绝大多数患者无法获得高质量的精神健康服务。卢旺达的情况尤为严峻，1994年针对图西族的种族灭绝给该国留下了深重的心理创伤，精神健康问题普遍率高，但精神健康专业人员极度短缺。为了缩小这一治疗差距，世界卫生组织（WHO）推荐采用任务分担（task-sharing）策略，即由非专科医务人员在专科人员指导和监督下提供基本精神健康服务。在此背景下，卢旺达卫生部计划将精神健康服务整合到现有的公立初级卫生保健系统中，但实际执行面临诸多挑战。

为了有效实施和推广初级保健中的精神健康服务任务分担，合作伙伴健康（Partners In Health, PIH）与卢旺达卫生部合作，自2012年起推出了“健康中心精神健康指导与强化监督”（Mentoring and Enhanced Supervision at Health Centers for Mental Health, MESH-MH）项目。该项目旨在通过指导初级保健护士和进行系统层面的质量改进措施，加强卫生系统，为常见和严重精神健康问题以及癫痫患者提供社区为基础的照护。项目最初在布鲁拉（Burera）区试点并取得成功后，开始向卢旺达东部与坦桑尼亚接壤的南卡永扎（Southern Kayonza）和基雷赫（Kirehe）区的卫生中心推广。值得注意的是，此次规模扩大恰逢COVID-19大流行，项目不得不进行适应性调整，例如采用混合培训模式、远程督导等。本研究旨在评估在这两个新区推广MESH-MH项目后，患者症状和功能改善的情况，并与之前在布鲁拉区的试点结果进行比较，以检验项目推广的效果。

研究人员开展了一项前瞻性队列研究。研究对象为2020年11月至2021年12月期间，在基雷赫和鲁因克瓦武（Rwinkwavu）医院辖区内10个新启动MESH-MH支持的卫生中心开始治疗的、年满18岁的新发精神健康问题或癫痫患者。排除标准包括需要立即转诊至区医院（如有自杀意念或急性精神危机）、严重认知障碍或智力残疾、以及无家可归需要立即支持的患者。研究使用12项一般健康问卷（General Health Questionnaire-12, GHQ-12）评估心理痛苦症状，分数越高表示痛苦程度越高；使用12项世界卫生组织残疾评估量表（World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0 Brief, WHO-DAS 2.0 Brief）评估功能损害，分数越高表示功能受损越严重。此外，还通过三个附加问题（WHO-DAS Brief questions H1-H3）了解过去30天内患者经历困难、无法进行或减少日常活动的天数。数据在基线、中期（平均治疗后71天）和末期（平均治疗后197天）收集。分析时采用了Wilcoxon符号秩检验和线性混合模型（Linear Mixed Models）来评估 outcomes 随时间的变化，并与先前布鲁拉区研究的数据进行比较，调整了可能的混杂因素（如性别、年龄、婚姻状况）。

患者特征与随访

研究最终纳入151名参与者。大多数患者来自基雷赫区（92.0%），拥有健康保险（87%），年龄在30-59岁之间（60.9%）。主要诊断包括癫痫（29.8%）、抑郁症（23.8%）、短暂性精神病（17.2%）、精神分裂症（13.2%）和躯体形式障碍（9.9%）。阿米替林和氟哌啶醇是最常处方的主要药物。共有11名患者失访，失访者更可能来自卡永扎区和为男性，但基线时的症状和功能评分与完成研究者无显著差异。

症状与功能改善

分析结果显示，接受MESH-MH支持的治疗后，患者的症状和功能得到显著改善。从基线到末期，GHQ-12的中位数分数从24分（IQR: 18-30）下降至11分（IQR: 5-17），中位数变化为-12分（IQR: -19, -6），p < 0.001。WHO-DAS Brief的中位数分数从33.8分（IQR: 25-42）改善至18分（IQR: 15-27），中位数变化为-13分（IQR: -22, -4），p < 0.001。此外，过去30天内经历困难的天数中位数从20天（IQR: 7-30）减少到5天（IQR: 2-15），无法进行或减少日常活动的天数也呈现可比性的显著下降。线性混合模型的结果与非参数分析一致，证实了治疗持续时间与 outcomes 改善之间的显著关联。

不同诊断的改善差异

按主要诊断分组分析显示，所有诊断组别的患者在GHQ-12和WHO-DAS评分上均随治疗时间有显著改善。然而，改善程度存在异质性。在GHQ-12评分改善上，心境障碍（抑郁症或双相情感障碍）患者的改善幅度最大（治疗30天估计系数β = -2.66），而精神分裂症患者的改善幅度相对较小（β = -1.55）。在其他功能 outcomes 上，未发现显著的诊断间差异。

与试点地区的比较

将当前研究（基雷赫和南卡永扎）的数据与先前在布鲁拉区试点研究（n=146）的数据合并分析，在调整了性别、年龄和婚姻状况后，发现两个地区的患者在功能改善（WHO-DAS评分）上无显著差异。但在症状改善（GHQ-12评分）方面，治疗6个月时，基雷赫和南卡永扎地区的患者评分显著低于布鲁拉地区的患者（调整后均值差β = -2.32），且从3个月到6个月期间，前者的症状改善速度更快（额外改善β = -1.35）。这表明，在项目推广地区，患者症状的改善效果甚至优于初始试点地区。

本研究得出结论，在MESH-MH项目支持下，由初级保健护士为精神健康问题和癫痫患者提供的治疗，能够显著改善其症状和功能结局。这种改善在不同诊断群体中均一致存在，并且在项目推广到新的地区后，其效果至少不劣于、甚至在症状改善上优于初始试点地区。尽管项目推广过程中面临COVID-19大流行带来的挑战，并进行了相应调整，但患者依然获得了显著的临床收益。MESH-MH项目包含的培训、督导、审计与反馈、系统质量改进、药物供应链管理、社区心理教育、家访和社区健康工作者（CHW）陪伴以及社会心理支持等多组分干预措施，共同促成了项目的成功。研究表明，MESH-MH实施策略是一种可行的模式，能够有效支持在资源有限的初级卫生保健环境中整合精神健康服务。这项研究为卢旺达乃至其他类似资源有限环境的国家，推广以任务分担为基础的精神健康服务提供了有力的证据，对于促进精神卫生服务的可及性和公平性具有重要意义。研究成果发表在《BMC Psychiatry》上。