单角子宫合并残角子宫妊娠的精准诊疗策略：病例报告与文献综述

《Journal of Medical Case Reports》：Pregnancy of unicornuate uterus complicated with rudimentary horn: a case report and review of the literature

本刊推荐：针对残角子宫妊娠(RHP)这一易被误诊的高危异位妊娠，研究人员通过一例24岁亚洲女性的病例，系统探讨了三维超声与磁共振成像(MRI)在多模态影像融合诊断中的价值，证实腹腔镜残角子宫切除联合同侧输卵管部分切除术可有效预防子宫破裂，为先天性子宫畸形（ASRM II类）的围孕期管理提供了临床实践范式。

　　

在女性生殖系统先天性畸形中，米勒管异常(Müllerian duct anomalies)影响着约4.3%的女性群体，其中单角子宫合并残角子宫(unicornuate uterus with rudimentary horn, UU with RH)尤为特殊——它仅占所有子宫畸形的0.4%，却有多达84%的病例伴有对侧残角子宫。这种胚胎时期副中肾管融合或发育不全导致的异常，如同生殖系统的“隐形炸弹”，最危险的并发症便是残角子宫妊娠(rudimentary horn pregnancy, RHP)。由于残角子宫肌层结构薄弱且多数不与主宫腔相通（非沟通型占83%），妊娠组织植入后极易导致子宫破裂大出血，历史上孕产妇死亡率曾高达23%。更严峻的是，超过70%的病例在发生破裂前难以被识别，临床诊断准确率仅为22-29%。

《Journal of Medical Case Reports》近期报道的一则病例为这一难题提供了突破性视角。2021年12月，一名24岁亚裔未育女性因停经48天伴盆腔包块就诊。该患者此前体检已发现单角子宫合并对侧残角子宫，但拒绝预防性手术。此次经阴道三维超声检查显示：左侧单角子宫内膜增厚至1.9cm伴宫腔积液，而右侧残角子宫内可见孕囊结构，其中卵黄囊清晰可辨。

多模态影像融合技术成功实现了破裂前诊断，患者当日即接受急诊腹腔镜手术。术中发现右侧非沟通型残角子宫通过1.2cm纤维血管蒂与主子宫相连，孕囊植入处呈特征性蓝染。

团队实施残角子宫切除+同侧输卵管部分切除术（保留伞端），病理证实绒毛组织浸润肌层血管（植入深度2.8mm）。患者术后4天康复出院，6个月随访无不适。

本研究的关键技术方法包括：经阴道三维超声动态监测血清β-hCG（人绒毛膜促性腺激素）与孕囊关系，结合MRI对子宫形态进行三维重建；腹腔镜冷剪刀技术整块切除标本避免热损伤；组织病理学评估绒毛肌层浸润深度。病例来源为三峡大学第一临床医学院宜昌市中心医院收治的亚洲人群个案。

病例展示

患者为24岁未产亚洲女性（妊娠0产0），因停经48天发现盆腔包块入院。三维超声显示子宫形态失常：左侧单角子宫呈“香蕉形”，右侧残角子宫内见混合回声包块，其周边可见丰富血流信号。根据ESHRE/ESGE（欧洲人类生殖与胚胎学会/欧洲妇科内镜学会）2023年分类标准，确诊为II型（非沟通型）残角子宫妊娠。

诊断分析

鉴别诊断中排除了输卵管妊娠（孕囊位于肌层内）、宫角妊娠（肌层鞘厚度<5mm）及宫角异位妊娠。影像学特征性表现为：残角子宫肌层连续性中断，孕囊周围无完整蜕膜反应。血清β-hCG水平11537 mIU/mL与超声所见高度吻合。

治疗过程

急诊腹腔镜手术中发现：左侧功能性子宫体积6.2×4.8cm，右侧残角子宫为3.5×3.0cm肌性团块。实施残角子宫切除+右侧部分输卵管切除，同期行诊断性刮宫。病理确认子宫内膜未见绒毛成分，支持单纯性残角子宫妊娠诊断。

讨论与结论

本研究凸显了三项临床启示：首先，三维超声与MRI的多模态成像可将术前诊断准确率提升至98-100%，尤其对于β-hCG升高但宫腔内无孕囊的病例；其次，预防性切除无症状残角子宫及同侧输卵管能有效避免妊娠期子宫破裂，使孕产妇死亡率从23%降至0.5%；最后，尽管残角子宫妊娠活产率仅约2%（显著低于单角子宫的49.9%），但通过早期干预可显著改善预后。

值得注意的是，手术切除可能增加盆腔粘连风险，而甲氨蝶呤(MTX)药物治疗适用于血流动力学稳定的患者。本病例的成功管理印证了2023年ESHRE/ESGE指南的推荐：对于确诊的非沟通型残角子宫，预防性切除是规避产科危机的关键策略。未来随着对比增强超声、分子影像等新技术发展，子宫动脉栓塞等保守治疗方案或将为有生育需求者提供新选择。

该病例通过多学科协作与精准影像评估，实现了残角子宫妊娠的破裂前干预，为罕见米勒管异常的围孕期管理建立了标准化流程。研究者强调，对伴有子宫畸形的孕早期患者，临床医生应保持“高度警觉性”，结合动态影像与生物标志物监测，方能在“定时炸弹”引爆前拆弹成功。