综述：Layer+模型：将社会心理因素纳入髋关节保留手术

《Current Reviews in Musculoskeletal Medicine》：The Layer?+?Model: Incorporating Psychosocial Considerations into Hip Preservation Surgery

本综述创新性地提出Layer+模型，在经典的四层结构（骨性、惰性、收缩性、神经机械性）基础上，新增第五层——社会心理层，强调社会心理因素对非关节炎性髋痛患者诊断、治疗及髋关节保留手术（HPS）预后的关键影响。模型倡导将生物心理社会模式融入临床实践，通过多学科协作优化患者结局。

　　

The Layer+Model: Incorporating Psychosocial Considerations into Hip Preservation Surgery

引言：超越生物医学模式

髋关节保留手术（HPS）的传统理念建立在生物医学模式之上，即认为髋关节的内在机械环境是症状产生的主要驱动力。因此，手术旨在识别并纠正髋关节的异常力学，以减轻疼痛、治疗功能障碍并延缓或预防骨关节炎的进展。这种模式假设解剖结构异常与感知到的疼痛之间存在直接的因果关系。

然而，越来越多的证据表明，在HPS乃至整个骨科领域，存在大量非机械因素影响着患者的疼痛感知和患者报告结局。不同个体即使接受相同的手术，或面临相同程度的骨关节炎、不稳、撞击或其他解剖变异，其反应也各不相同。这引出了生物心理社会模型，该模型认为生物、心理和社会因素共同影响着个体所经历的疼痛。

社会心理因素对HPS结局的重要影响

研究数据揭示了社会心理因素在HPS中的显著作用。一项前瞻性研究发现，接受HPS的患者中，共病焦虑和抑郁相当普遍，高达三分之一的患者报告因慢性疼痛和长期功能受损而出现适应不良行为，这对术后结局产生了不利影响。更重要的是，术后6个月疼痛程度的唯一显著预测因素是术前疼痛和术前心理健康状况。术前报告的心理症状越多，预测的术后6个月疼痛评分越高。

另一项针对421名接受髋臼周围截骨术（PAO）患者的大规模队列研究描述了三种常见的术后疼痛轨迹。研究发现，术前人口统计学、影像学或手术特征在低疼痛组和高疼痛组之间没有差异。相反，术后疼痛轨迹的唯一预测因素是较高的基线疼痛水平以及较低的基线生活质量和功能状态。这些发现强有力地表明，社会心理因素在预测HPS后的恢复过程中扮演着关键角色。

Layer概念与Layer+模型的提出

Layer概念是一个系统性的方法，用于确定髋关节周围哪些结构是病理来源和疼痛发生器，并利用这些信息来最佳地实施治疗。它包含四个层次：骨性层（骨骼结构）、惰性层（关节囊、盂唇、圆韧带等提供静态稳定）、收缩层（跨髋关节的肌肉、腰骶肌、盆底肌等提供动态稳定）以及神经机械层。该概念框架假设结构决定治疗，类似于生物医学疼痛模式，未能充分考虑社会心理变量对临床结局和症状学的显著中介影响。

在此基础上，我们提出Layer+模型。

该模型在原有四层基础上增加了第五层——社会心理层，以认识并解释社会心理因素对HPS后临床结局的重要贡献。这些社会心理变量包罗万象，从疼痛水平和慢性化程度，到生活质量、心理健康、社会与家庭健康、文化影响以及许多我们刚刚开始了解的因素。尽管本质上非生物力学，但这些因素均能对HPS后的临床结局产生深远影响。

社会心理层的基础支撑作用

社会心理因素有可能驱动整个医疗叙事和更广泛的护理体验。它们应被概念化为支撑并影响整个恢复轨迹的金字塔的基础层。

必须认识到，HPS本身并不直接解决这些社会心理变量——它只纠正髋关节周围的机械力。因此，如果存在潜在的社会心理因素（即使是部分地）驱动患者所经历的疼痛和功能损害，那么在手术治疗机械性髋关节疾病之前，先处理这些变量可能是值得的。

Layer+模型并非分类方案，而是强调每个结构或层次对整体髋关节功能都有独特且独立的贡献，并影响着针对特定解剖疾病的治疗建议。在实践中，每位患者都有值得密切关注的故事叙述。在诊断和治疗髋痛时，“非物理专业知识，包括真正的共同决策，与解剖学知识和技术技能同等重要”。

多学科协作的实践与展望

必须承认，外科医生通常未接受过管理患者社会心理方面的培训。作为技术专家，提供手术比思考复杂曲折的社会心理治疗和复杂护理协调路径更为容易。最优解决方案可能在于建立跨学科的专家团队，共同应对复杂的社会心理问题。

例如，有研究报道了为HPS建立协作性、主动性护理模式的经验，该模式包括标准化的术前心理干预、物理治疗和护理教育，以明确期望和目标，并提供额外的心理服务。这类多学科努力可能产生有希望的结果，该队列中的青少年均表现出心理功能、韧性和心理健康的改善，进而导致乐观情绪和自我效能的提升，这与活动能力增加和重返活动呈正相关。需要更多工作来识别在无法获得此类资源时有效的策略。

结论

慢性疼痛、心理健康状况不佳和生活质量下降均与HPS后不良结局相关。基于先前描述的Layer模型，Layer+模型在诊断和治疗髋痛时能更好地考量社会心理因素。通过强调这些社会心理因素的重要性，并将其与众多已知影响髋关节健康的生物力学因素置于同等重要的地位，Layer+模型也有助于支持持续的研究和开发多学科策略，以便在HPS围手术期筛查（和治疗）社会心理风险因素。