基于新鲜尸体解剖的股外侧肌瓣在腹股沟骨盆重建中的应用价值与手术决策指导

《European Journal of Plastic Surgery》：Vastus lateralis flap for groin and pelvic reconstruction: an updated cadaveric analysis to guide surgical decision-making

本文针对腹股沟区血管术后高达39%的伤口并发症难题，特别是人工血管（如Dacron、PTFE）暴露后深部感染这一临床困境，研究人员通过5具新鲜尸体双侧下肢解剖，对股外侧肌（VL）瓣的解剖特性进行了量化研究。结果表明VL肌腹比股直肌（RF）肌腱交界处平均延长4.3 cm，表面积达357 cm2，血管蒂长度达9.2 cm，为传统肌肉瓣（如缝匠肌、股直肌）无法覆盖的复杂腹股沟骨盆缺损提供了具有更长旋转弧和充足体积的可靠重建方案，其解剖数据可直接指导高危病例的术前规划。

　　

在血管外科领域，腹股沟区术后伤口并发症始终是困扰外科医生的严峻挑战。文献报道，美国接受动脉血管重建术的患者中，伤口并发症发生率可高达39%。一旦发生深部感染，尤其当合成材料血管移植物（如Dacron或聚四氟乙烯PTFE）暴露时，后果可能是灾难性的——不仅移植物难以保全，更可能引发危及肢体的严重感染，甚至需要进行清创、反复的移植血管干预，乃至截肢或髋关节离断术。面对如此高风险的局面，为腹股沟和骨盆区域寻求可靠且血运良好的组织覆盖方案显得尤为迫切。

肌肉瓣覆盖为腹股沟伤口并发症的处理带来了多重优势：它能增强局部血供促进愈合、消除死腔，并能形成新的淋巴通道以处理淋巴漏。自1980年起，缝匠肌瓣因其位置邻近、易于切取且术后功能缺损轻微，成为再次手术覆盖腹股沟区的经典选择。然而，面对较大缺损时，缝匠肌瓣因其体积常显不足且血供呈节段性，可靠性大打折扣。为弥补这些局限，股直肌（RF）瓣于1989年被引入，它作为由股深动脉主要供血的II型肌肉，能提供更大的组织量和更可靠的血运。尽管如此，股直肌瓣的应用仍受限于其可能导致的膝关节伸直功能减弱（伸膝迟滞可达30度）和伸膝力量下降。另一种选择——股薄肌瓣，则因其长度有限和远端血供可靠性问题，在覆盖深部或骨盆水平缺损时作用受限。因此，临床迫切需要一种解剖合适、功能影响小的替代方案来处理大型或高危的腹股沟骨盆创面，特别是在合成移植物暴露的情况下。

股外侧肌（VL）作为股四头肌的重要组成部分，其血供主要来源于旋股外侧动脉（LCFA）降支，神经支配来自股神经的节段性分支，这预示着切取后有可能保留剩余肌肉的部分功能。先前研究提示，在游离股前外侧皮瓣（ALT）或作为独立肌瓣应用VL肌，对膝关节伸膝机制影响甚微，使其成为不引起功能限制的腹股沟重建替代方案。尽管Waterhouse和Healy早在1990年就报道了将VL肌皮瓣用于压疮和淋巴结清扫术后缺损，以及Tayfur等人于2010年对VL血管蒂进行了详细的尸体测量，但这些研究均未将其解剖数据与临床应用，特别是骨盆或髂动脉覆盖等高危血管应用场景紧密联系。

为填补这一空白，本研究团队旨在通过新鲜尸体解剖，精确表征VL肌的解剖尺寸、血管蒂长度及旋转弧，特别关注其相较于股直肌是否能提供更大的覆盖范围（尤其是在骨盆或髂动脉覆盖方面），并将解剖测量数据与复杂重建手术的决策过程相结合，为高风险腹股沟骨盆创面的术前规划提供实用框架。

研究人员对5具新鲜尸体（2男3女）进行了双侧下肢解剖，测量了与股直肌和股外侧肌相关的解剖参数。所有测量均使用手术直尺完成。解剖切口起自髂前上棘（ASIS）至髌骨外侧，掀起皮瓣，纵行切开肌筋膜暴露VL和RF肌腹及肌腱。

随后打开RF与VL肌间隙，仔细解剖旋股外侧动脉（LCFA）降支自其起源于髂外动脉至进入VL肌的全程，记录ASIS至LCFA降支入肌点的距离，以及血管蒂自入肌点至发出股直肌分支处的长度。

最后，模拟手术中切取肌保留型VL瓣（仅切取所需的外侧部分，保留内侧部分及其节段性运动分支以最大限度降低供区并发症并维持股四头肌机制连续性），并将其置入腹股沟区，位于缝匠肌和股直肌深面。

肌肉测量结果

解剖显示，VL肌腹平均比RF肌腱交界处远端延长4.3 ± 1.0 cm。VL平均表面积达357.0 ± 52.4 cm2（尺寸约28.0 x 12.8 cm）。ASIS至RF肌腹长度为37.0 ± 1.7 cm，而至VL肌腹长度为41.2 ± 1.9 cm。RF肌腱长度为5.9 ± 1.2 cm，VL肌腱长度为4.8 ± 1.6 cm。这些数据表明VL能提供比RF更远端的覆盖能力。

血管蒂测量结果

LCFA降支入肌点距ASIS平均为19.9 ± 2.7 cm。从入肌点至发出股直肌分支的血管蒂平均长度为9.2 ± 0.8 cm。这一较长的血管蒂为VL瓣提供了广阔的旋转弧。

解剖数据指导临床决策

这些精确的解剖测量数据直接应用于术中规划。例如，在一个典型案例（病例2）中，术前已知VL肌腹平均超越RF肌腱交界处4.3 cm且拥有9.2 cm长的血管蒂，这使得术者在发现股直肌瓣长度不足时，能果断选择VL瓣并成功覆盖髂外动脉残端。研究还展示了VL肌皮瓣变体的应用，

可同时消除死腔和修复皮肤缺损。

本研究通过新鲜尸体解剖量化了股外侧肌（VL）瓣的关键解剖参数，证实其肌腹超越股直肌（RF）肌腱交界处平均4.3 cm，提供平均357 cm2的表面积和9.2 cm长的血管蒂。这些特性使VL瓣在复杂腹股沟骨盆重建中，尤其在股直肌瓣或股薄肌瓣不足以提供足够覆盖范围或组织量的高危病例中，成为一个可靠的替代选择。讨论部分指出，虽然VL瓣的功能结局文献报道存在差异，但采用肌保留技术（切取VL外侧部分，保留内侧部分及运动神经）可能有助于降低供区并发症，维持股四头肌功能。与既往研究相比，本研究不仅提供了详细的解剖数据，更将其与临床决策直接关联，量化了VL瓣相较于RF瓣更宽的旋转弧和足够的组织量，为术前规划提供了具体依据。结论强调，VL肌瓣是腹股沟骨盆重建的一种可行替代方案，其解剖数据支持其在需要延长覆盖或填充较大死腔情况下的应用潜力，并可能带来较低的供区发病率。然而，仍需更大规模的对比研究和客观的功能评估来进一步证实其优势。该研究为外科医生在处理传统肌肉瓣无法满足需求的复杂腹股沟骨盆伤口时，提供了基于解剖学数据的决策支持。