综述：ESR核心要点：欧洲头颈部放射学会关于甲状腺影像学的实践推荐

《European Radiology》：ESR Essentials: thyroid imaging—practice recommendations by the European Society of Head and Neck Radiology

本综述由欧洲头颈部放射学会（ESHNR）权威发布，系统阐述了甲状腺影像学（尤其是超声（US））在甲状腺结节（ITNs）及弥漫性甲状腺疾病（DTD）评估中的核心地位。文章强调采用标准化风险分层系统（RSS）（如ACR TI-RADS和EU-TIRADS）进行精准风险分层，以规避对偶发甲状腺结节（ITNs）的过度诊断与不必要活检（FNA），并提倡多学科团队（MDT）协作管理甲状腺癌（TC），最终实现以患者为中心的高价值医疗。

　　

引言

甲状腺疾病十分常见，影像学在应对其带来的挑战中扮演着关键角色。随着超声（US）、计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）的普及，放射科医生经常遇到甲状腺异常发现，其中许多是偶然发现的，范围从偶发结节到弥漫性腺体异常乃至播散性癌症。这些发现需要明智的决策来指导患者护理，但甲状腺影像学的细微差别即使对经验丰富的放射科医生也是一种挑战。偶发结节引发了关于恶性风险的疑问，而弥漫性疾病则需要根据细微的影像学线索进行仔细鉴别。基于超声特征的风险分层系统（RSS）为结节评估带来了结构化方法，但在不同实践环境中一致地应用它仍然存在障碍。对于甲状腺癌（TC），影像学至关重要，决定了分期、治疗和监测，然而指南更新迅速，在实际应用中留下了空白。放射科医生需要清晰、基于证据的策略来有效应对这些情况，确保诊断准确并避免不必要的干预。

偶发甲状腺结节（ITNs）

无症状的偶发甲状腺结节（ITNs）常在影像学检查中被偶然发现。绝大多数偶发甲状腺结节（ITNs）是良性的，而恶性偶发甲状腺结节（ITNs）通常是分化型甲状腺癌（DTC），其病程倾向于惰性，预后极佳。放射科医生在报告偶发甲状腺结节（ITNs）时扮演着关键角色，因为过度检测和过度强调疾病最终可能弊大于利。

挑战的规模

偶发甲状腺结节（ITNs）常见于下颈部的横断面成像，在成年人群中的报告患病率为16%-25%。对比增强CT是识别偶发甲状腺结节（ITNs）的主要方式，尤其是在胸部和神经放射学研究中。检出率随年龄增长而增加，并且在女性中更高。局部侵犯（甲状腺外扩展）或囊性/钙化淋巴结病等影像学发现会提高对甲状腺癌（TC）的怀疑，但并不常见，尤其是在无症状患者中。

大多数偶发甲状腺结节（ITNs）缺乏特异性特征，CT/MRI在表征结节性质方面表现不佳，因此被称为“易识别，难定性”。由于其卓越的空间分辨率，颈部超声（US）相比其他影像学方式具有更高的敏感性和特异性。超声（US）能够对甲状腺结节进行风险分层评分（RSS），目前已发布多种方案。正确的风险分层评分（RSS）分类有助于解决观察者间的差异，并通过区分良恶性结节来减少不必要的检查，例如细针穿刺（FNA）。混合成像，尤其是¹⁸F-氟代脱氧葡萄糖（FDG）PET-CT，在1%-2.5%的研究中可发现局灶性甲状腺摄取，使其成为继结肠之后第二常见的PET-CT意外瘤部位。一项对超过147,000例PET-CT检查的荟萃分析显示，FDG高摄取的偶发甲状腺结节（ITNs）的汇总恶性风险为34.6%，其中大多数癌症为小型甲状腺乳头状癌（PTCs）。虽然对PET阳性的偶发甲状腺结节（ITNs）的标准建议是进行超声（US）和细针穿刺（FNA），但临床背景至关重要。在肿瘤患者中，通过PET-CT检测到偶发甲状腺结节（ITNs）时，其原发恶性肿瘤的中位生存期仅为20个月，其中超过99%的死亡与甲状腺疾病无关。

我们对偶发甲状腺结节（ITNs）的了解

在那些偶发甲状腺结节（ITNs）常导致进一步检查的医疗系统中，基于超声（US）的风险分层系统（RSS）对于细针穿刺（FNA）决策至关重要。

当进行细针穿刺（FNA）时，良性和恶性细胞学结果分别具有较高的阴性和阳性预测值；然而，超过20%的细针穿刺（FNA）病例可能产生无法诊断或不确定的细胞学结果。在这种情况下，结节的性质和管理计划仍然不确定，留下重复细针穿刺（FNA）、超声（US）监测或诊断性甲状腺手术等选择。这一诊断过程通常被称为“级联护理”，无症状个体需经历多个诊断步骤才能获得明确诊断并确定管理方案。

与偶发甲状腺结节（ITNs）相关的风险与伤害

通过影像学检测出偶发性甲状腺癌（TC），尤其是，常常导致患者和放射科医生高估其临床风险。人们普遍担心，错过早期甲状腺癌（TC）诊断可能导致治疗延迟和预后恶化。然而，大多数恶性偶发甲状腺结节（ITNs）是小型分化型甲状腺癌（DTC），行为惰性，长期预后极佳。韩国经验就是这种误解的例证，广泛的甲状腺超声（US）筛查导致甲状腺癌（TC）诊断率增加了15倍（大多数为<1厘米的分化型甲状腺癌（DTC）），但死亡率并未相应变化。这种现在被广泛认为是过度诊断的现象，在其他影像学监测普及的国家也有报道。理解偶发甲状腺结节（ITNs）的一个关键流行病学概念是长度时间偏倚（即在筛查情景下，由于在疾病出现症状前更早发现疾病而导致生存期看似延长）。惰性的分化型甲状腺癌（DTC）由于其生长缓慢，更有可能在常规影像学检查中被偶然发现，而侵袭性甲状腺癌（TC）生长迅速且常出现症状，很少被偶然发现。因此，尽管偶发甲状腺结节（ITNs）数量可能很多，但它们很少代表侵袭性恶性肿瘤。此外，对老年人群的偶发甲状腺结节（ITNs）进行检查获益有限，因为80%的偶发甲状腺结节（ITNs）患者在13年内死于非甲状腺原因，这凸显了许多偶发甲状腺结节（ITNs）微乎其微的临床影响。侵袭性甲状腺癌（TC）或转移瘤很罕见（1%）。偶发甲状腺结节（ITNs）诊断造成的身体伤害主要与手术并发症（疤痕、终身甲状腺素替代治疗、声带麻痹）有关。这些结果是公认的，并在患者知情同意时常规讨论。对于接受偶发甲状腺结节（ITNs）检查的患者，研究表明即使超声风险分层系统（RSS）为良性且未进行细针穿刺（FNA），患者也会产生焦虑（“恐癌”）。对于那些被诊断出甲状腺癌（TC）的患者，有报道称其存在持续的焦虑、抑郁和疲劳，其程度往往堪比甚至超过侵袭性更强的癌症幸存者。值得注意的是，这些影响持续存在，尽管总体预后良好且预期寿命正常。即使在采取主动监测进行保守管理的病例中，尤其是在年轻患者中，焦虑水平升高也很常见，这对当前监测指南的心理健康影响提出了疑问。从经济角度看，偶发甲状腺结节（ITNs）的过度诊断带来了沉重负担。仅在美国（大多数甲状腺癌（TC）诊断源于偶发甲状腺结节（ITNs）检查），到2030年，诊断、治疗和监测分化型甲状腺癌（DTC）的年成本预计将达到35亿美元。相比之下，偶发甲状腺结节（ITNs）检查率较低的国家（如北欧国家）则避免了此类成本激增。在个人层面，超过一半的患者报告在分化型甲状腺癌（DTC）诊断后出现经济困难，并且与许多其他癌症相比，甲状腺癌（TC）幸存者面临更高的破产风险。随着患者获得影像学检查的机会在全球范围内扩大，偶发甲状腺结节（ITNs）管理的财务影响，特别是在低收入和中等收入国家，将变得更加紧迫。为减轻偶发甲状腺结节（ITNs）带来的伤害，避免不必要的甲状腺影像学检查是一项关键策略。许多国家机构，包括美国预防服务工作组，建议不要对无症状个体进行甲状腺癌（TC）筛查。用于偶发甲状腺结节（ITNs）报告的国家指南提供了标准化方法；然而，当前各国的建议差异很大。美国放射学会（ACR）建议对直径>1.5厘米（若年龄<35岁则为>1.0厘米）且无恶性特征的每个偶发甲状腺结节（ITNs）进行基于超声（US）的风险分层系统（RSS）评估，除非存在“有限的预期寿命或合并症”。相反，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）则建议不要对偶发甲状腺结节（ITNs）进行常规风险分层系统（RSS）评估，因为可能存在伤害。

基于超声特征的偶发甲状腺结节（ITNs）风险分层

超声（US）已成为评估偶发甲状腺结节（ITNs）的主要影像学方式，已开发出标准化的风险分层系统（RSS）来区分良恶性病变。相关的超声特征（如成分、回声、边界和钙化）的共识术语已经发布。囊性或海绵状形态通常提示良性病变。

值得注意的是，结节大小是恶性不可靠的预测指标。相反，对恶性预测价值最高的特征是纵横比>1、微钙化、不规则边界和显著低回声。

美国甲状腺协会（ATA）指南和美国放射学会（ACR）甲状腺影像报告和数据系统（ACR TI-RADS）引入了一种基于点的评分算法，根据离散的超声特征（成分、回声、形态、边界和高回声灶）分配恶性风险，将结节从TR1（良性）分类到TR5（高度可疑）。细针穿刺（FNA）阈值取决于类别和结节大小：≥2.5厘米（TR3）、≥1.5厘米（TR4）和≥1.0厘米（TR5），旨在最大限度地减少过度诊断，同时确保不遗漏恶性肿瘤。这些指南在指导临床决策和减少不必要活检方面发挥了重要作用。其他风险分层系统（RSS）也已开发，最常用的是欧洲（EU-TIRADS）和韩国（K-TIRADS）系统。在欧洲，欧洲甲状腺协会推荐的EU-TIRADS是主要系统。EU-TIRADS采用基于模式的分类，将结节分为五类（EU-TIRADS 1-5），细针穿刺（FNA）建议在>20毫米（EU-TIRADS 3）、>15毫米（EU-TIRADS 4）和>10毫米（EU-TIRADS 5）时进行。这些差异反映了EU-TIRADS侧重于简化的模式识别，而ACR TI-RADS侧重于定量精确性。直接比较表明，ACR和EU系统都能有效对甲状腺结节恶性风险进行分层，具有相当的整体诊断性能。ACR TI-RADS由于标准更严格、特异性更高（尤其是对高风险类别），能更有效地减少不必要的细针穿刺（FNA），而EU-TIRADS更简单的方法可能因其基于敏感性的、单一特征的高风险分类而增加细针穿刺（FNA）指征。总体来看，ACR TI-RADS和EU-TIRADS似乎是风险分层系统（RSS）评估中同样有效的选择。目前正在开发国际甲状腺影像报告和数据系统（I-TIRADS）。

弥漫性甲状腺疾病（DTD）

弥漫性甲状腺疾病（DTD），如桥本甲状腺炎和格雷夫斯病，主要通过临床和生化评估诊断，超声（US）是金标准影像学方式。桥本甲状腺炎通常表现为斑片状低回声和微结节状、“鹅卵石”样纹理，反映淋巴细胞浸润和纤维化。

腺体边界可能不规则或分叶状，尤其是在慢性期，而在活动性炎症期通常可见血管增多。相比之下，格雷夫斯病通常表现为弥漫性低回声和血管增多（“甲状腺火海征”）。微结节（边界不清的低回声区伴高回声边缘）是桥本甲状腺炎的特征，并与组织学上的淋巴细胞浸润相关。纤维带进一步支持该诊断。也可能存在轻度颈部淋巴结病。推荐使用结构化报告系统（如DTD-TIRADS）以提高诊断一致性并指导随访。核素显像保留用于甲亢患者，以鉴别格雷夫斯病和毒性多结节性甲状腺肿，碘-123因其特异性更受青睐，但锝-99m更易获得。在[¹⁸F]FDG PET-CT上，偶发的弥漫性甲状腺摄取与良性自身免疫活动有关；然而，它不用于弥漫性甲状腺疾病（DTD）的诊断或评估。CT或MRI在弥漫性甲状腺疾病（DTD）中的应用限于评估胸骨后甲状腺肿和疑似局部侵犯，如果计划进行放射性碘治疗，则需谨慎使用碘对比剂。弥漫性甲状腺疾病（DTD）的管理主要根据甲状腺功能状态指导。对于甲状腺功能正常或减退的患者，超声（US）已足够。甲亢病例需要功能成像以确认病因。除非疾病临床进展或出现可疑发现，否则无需进行随访影像学检查。报告应包括标准化的腺体描述、风险分类和清晰的随访指导。

甲状腺癌（TC）

甲状腺癌（TC）是最常见的内分泌恶性肿瘤，占全球癌症的1.8%。其发病率的上升主要归因于影像学和监测的加强，而死亡率并未相应增加，这凸显了过度诊断的挑战。大约5%-10%的甲状腺癌（TC），尤其是甲状腺乳头状癌（PTC），具有家族性因素。女性占病例的76%，发病率随年龄增长而上升。风险因素包括头颈部辐射暴露、碘缺乏和自身免疫性甲状腺炎。

组织学和分子分类

甲状腺乳头状癌（PTC）是最常见且通常呈惰性的甲状腺癌（TC），但也存在侵袭性亚型。嗜酸细胞癌预后为中等到差。BRAF p.V600E突变发生在50%-60%的甲状腺乳头状癌（PTC）中，并与较差的预后相关。2022年世界卫生组织（WHO）分类支持使用突变特异性免疫组织化学进行诊断。甲状腺癌（TC）的分期遵循AJCC/TNM第9版，年龄<55岁的分化型甲状腺癌（DTC）患者被归类为I期，而甲状腺髓样癌（MTC）和甲状腺未分化癌（ATC）则因其生物学行为遵循独特的分期。

影像学方式

超声（US）是主要的诊断工具，评估结节和淋巴结的恶性风险因素，如微钙化和不规则边界。细针穿刺（FNA）是标准的取样方法，但疑似淋巴瘤或甲状腺未分化癌（ATC）时首选核心针活检。CT和MRI有助于评估晚期疾病的局部肿瘤侵犯。然而，碘对比剂可能会延迟放射性碘（RAI）治疗。放射性碘（I-131）显像保留用于甲状腺切除术后检测残留或转移性疾病。¹⁸F-FDG-PET-CT用于甲状腺球蛋白升高但I-131扫描阴性的病例，以及高级别癌症的分期。⁶⁸Ga-DOTATATE-PET/CT由于其对生长抑素受体的靶向性更优，是甲状腺髓样癌（MTC）和神经内分泌肿瘤的首选。

组织学亚型与影像学

甲状腺乳头状癌（PTC）使用甲状腺球蛋白（Tg）进行监测；超声（US）是关键，而CT和PET-CT保留用于侵袭性变异。关于滤泡性甲状腺癌（FTC），影像学无法可靠地区分其与良性腺瘤。诊断和监测工具包括超声（US）、I-131和PET-CT。甲状腺髓样癌（MTC）通过降钙素水平检测，家族性病例（25%）通常是MEN2综合征的一部分。CT、MRI和Ga-68 PET对分期至关重要。甲状腺未分化癌（ATC）进展迅速，中位生存期不到六个月。需要进行包括CT和PET-CT在内的全面分期。

预后

分化型甲状腺癌（DTC）通常预后良好。关键预后标志包括年龄、性别、肿瘤大小、甲状腺球蛋白水平、淋巴结扩散和BRAF状态。甲状腺髓样癌（MTC）的预后取决于降钙素水平、RET突变和手术结果。甲状腺未分化癌（ATC）尽管采取积极治疗，预后仍极差。

多学科方法

有效的甲状腺癌（TC）护理依赖于由放射科医生、外科医生、病理科医生、内分泌科医生和核医学专家组成的多学科团队（MDT），以制定最佳治疗计划。

总结陈述

甲状腺影像学应以临床背景和基于风险的标准为指导，以避免不必要的评估和过度诊断。

偶发甲状腺结节（ITNs）很常见，但对无非可疑特征（如甲状腺外扩展、颈部淋巴结病或PET-CT上的FDG摄取）的结节进行常规检查可能导致可避免的身体、心理和经济伤害，且无法改善结局。基于超声（US）的风险分层系统（RSS），包括ACR TI-RADS和EU-TIRADS，提供了基于证据的框架，通过纳入关键超声特征和特定大小的细针穿刺（FNA）阈值，提高了诊断准确性并减少了不必要的活检。弥漫性甲状腺疾病（DTD），如桥本甲状腺炎和格雷夫斯病，最好通过超声（US）评估，其特征性成像模式结合甲状腺功能测试支持诊断。甲状腺癌（TC）发病率的上升（主要由影像学增加驱动）与稳定的死亡率形成对比，凸显了基于证据的管理的必要性。准确的诊断依赖于超声（US）、组织病理学和分子分析，而最佳护理需要多学科协调以及明智地使用先进影像学和活检技术。