罕见综合征并发毛霉病：无白化表现的Chediak-Higashi综合征婴儿病例分析

《Indian Journal of Pediatrics》：Chediak-Higashi Syndrome Complicated by Mucormycosis

本文报道一例罕见且快速进展的Chediak-Higashi综合征（CHS）合并毛霉感染的特殊病例。患儿为5月龄男婴，表现为非白化型CHS加速期（HLH），并发侵袭性鼻面部毛霉病。研究团队通过临床检查、外周血涂片（发现中性粒细胞和单核细胞中巨大胞浆颗粒）及病原学检查（发现无隔分枝菌丝）明确诊断，采用多烯类与棘白菌素联合抗真菌等综合治疗。该病例揭示了CHS临床表现的异质性（可无典型白化表现）及其在加速期合并罕见侵袭性真菌感染的高风险，为临床早期识别和干预此类危重感染提供了重要警示。尽管患儿最终因真菌和细菌性脓毒症死亡，但本病例为CHS的并发症管理积累了宝贵经验。

　　

在儿科血液与免疫系统罕见病领域，Chediak-Higashi综合征（CHS）始终是医生们面临的一大挑战。这是一种常染色体隐性遗传病，其特征性表现为部分眼皮肤白化病、免疫缺陷导致的易感染倾向，以及疾病进展至“加速期”时极高的死亡率。加速期在本质上是一种噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH），一种失控的、危及生命的免疫激活状态。通常情况下，CHS患儿会表现出头发和皮肤的色素减退，这为临床诊断提供了重要线索。然而，疾病的真实面貌往往比教科书上的描述更为复杂和隐匿。

当前临床实践中的核心问题在于，CHS的临床表现存在异质性，并非所有患儿都表现出典型的白化病特征，这极易导致诊断的延迟或误诊。尤其是在资源有限的医疗环境下，当患儿以严重感染、全血细胞减少等非特异性危重表现就诊时，如何快速锁定幕后元凶——CHS，并识别出其已进入加速期，同时还要应对可能并发的、进展迅猛的机会性感染，构成了一个极其棘手的临床困境。侵袭性真菌感染，特别是毛霉病，因其血管侵袭性强、病情进展迅猛、死亡率极高而尤为令人担忧。因此，详细记录并分析CHS合并此类罕见但致命感染的病例，对于加深对该综合征疾病谱的认识、警示临床医生警惕不典型表现、以及探索更有效的救治策略具有至关重要的意义。

正是在这样的背景下，由Mansi Gupta、Swati Rani、Akanksha Mahajan、Prerna Arora和Mukta Mantan组成的研究团队，在《Indian Journal of Pediatrics》上报道了一例极为特殊的CHS病例。该病例的特殊性在于，患儿并无皮肤或毛发色素减退的典型表现，却快速进展至HLH加速期，并并发了一例侵袭性鼻面部毛霉病。这一病例打破了CHS必伴白化病的常规认知，凸显了临床的高度复杂性。

为了明确诊断和评估患儿的全面状况，研究人员开展了一系列关键的临床与实验室检查。首先，他们进行了详尽的体格检查，发现了鼻部快速扩展的黑色硬结病变等关键体征。其次，实验室检查是诊断的核心，包括全血细胞计数、肝肾功-能检测、凝血功能评估，以及至关重要的外周血涂片镜检，后者在诊断CHS中起到了决定性作用。此外，免疫学评估通过流式细胞术分析了淋巴细胞亚群和免疫球蛋白水平，以明确免疫缺陷的程度。最后，对感染病灶进行病原学检查，通过皮肤刮取物的显微镜检查直接观察真菌形态，从而确诊毛霉病。

临床特征与初步检查

患儿为一名5月大男婴，出生体重5.5公斤，来自非近亲结婚家庭，疫苗接种至2.5月龄。他因持续2周的发热和一处快速蔓延的、从左鼻部延伸至同侧面颊和眼睑的黑色硬结性病变就诊。其家族史具有重要提示意义：他的第一胎哥哥曾于3月龄时死于脓毒症。体格检查发现患儿有贫血貌、口腔念珠菌病，且卡介苗接种瘢痕缺失，但皮肤和毛发并无色素减退。这一发现初步排除了典型的眼皮肤白化病，增加了诊断的难度。

实验室确诊与病情评估

实验室检查结果揭示了病情的严重性和多系统受累。血液学检查显示存在全血细胞减少（血红蛋白 6.3 g/dL，总白细胞计数 1400/mm³，血小板计数 6000/mm³），这是骨髓功能受抑或HLH的常见表现。生化检查提示肝功能严重受损（ALT/AST 1279/516 IU/L）和低白蛋白血症（1.8 g/dL）。最具诊断价值的发现来自外周血涂片：镜下观察到中性粒细胞和单核细胞的胞浆内存在巨大的颗粒。这一特征性形态学改变高度提示Chediak-Higashi综合征。结合患儿有发热、血细胞减少、肝功能损害等多条指标，其病情符合HLH-2004诊断标准中的四项，证实疾病已进入加速期。免疫学评估显示存在泛发性低丙种球蛋白血症，流式细胞术分析发现T细胞显著减少、B细胞缺如、NK细胞增多，补体水平正常，这描绘出CHS特征性的免疫缺陷图谱。

合并感染的诊断

面对鼻面部快速进展的坏死性病变，病原学检查至关重要。对皮肤病变处刮取物进行显微镜检查，发现了分枝状、无隔膜的菌丝及孢子囊，这些形态学特征指向毛霉感染。由此，诊断得以明确：不伴白化病的Chediak-Higashi综合征，合并毛霉病。

治疗与结局

医疗团队采取了积极的综合治疗方案。抗感染方面，使用了包括美罗培南、替考拉宁、脂质体两性霉素B和卡泊芬净在内的广谱抗菌和抗真菌药物联合治疗，其中两性霉素B与卡泊芬净的联用旨在针对毛霉病发挥协同效应。支持治疗包括使用粒细胞集落刺激因子以提升中性粒细胞水平，以及多次输注血液制品。尽管经过为期两周的全力救治，患儿仍出现了肠道穿孔这一严重并发症，并最终因真菌和细菌混合性脓毒症而死亡。

结论与意义

本病例报告深刻地揭示，Chediak-Higashi综合征可以缺乏典型的白化病表现，从而使其诊断更具挑战性。这类患儿在疾病早期即可能进入致命的加速期（HLH），并因其严重的免疫缺陷状态而极易并发诸如毛霉病等侵袭性、致死性机会性感染。尽管本研究中的患儿最终不幸离世，但它为临床医生提供了极其宝贵的警示和经验。它强调，对于表现为不明原因发热、全血细胞减少及快速进展的坏死性软组织感染的婴幼儿，即使没有色素减退的迹象，也应将CHS纳入鉴别诊断范畴。早期通过外周血涂片这一相对简便快速的检查发现特征性颗粒，对于及时诊断至关重要。在治疗上，面对CHS加速期合并毛霉病这一极端危重情况，需要采取包括强力联合抗真菌、免疫调节、积极支持治疗在内的多模式综合策略，但预后依然极差。此病例报告加深了医学界对CHS疾病谱复杂性的认识，凸显了在资源有限情况下早期识别和干预的紧迫性，为未来处理类似病例提供了重要的参考依据。