综述：Hinchey III型穿孔性憩室炎的手术治疗：一项系统性评价和荟萃分析

《International Journal of Colorectal Disease》：The surgical management of perforated diverticulitis Hinchey III: a systematic review and meta-analysis

本综述系统评价了腹腔镜灌洗（LL）与结肠切除术治疗Hinchey III型憩室炎的疗效。荟萃分析显示，两者90天死亡率无显著差异，但切除术可降低严重并发症（Clavien-Dindo ≥IIIa）和憩室炎复发风险，代价是1年后造口率更高。文章结论为临床决策提供了循证依据，并提出了针对吸烟、免疫抑制等特定因素的治疗流程图。

　　

引言

左半结肠憩室病在西方国家极为普遍。近年来，因复杂性憩室病住院的病例数急剧增加。对于无并发症的憩室炎，保守治疗是最佳选择；而对于复杂性憩室炎的Hinchey I级和II级，推荐采用抗生素和经皮穿刺引流的保守方案。当出现穿孔（Hinchey III级和IV级）时，则需要手术干预，传统术式为乙状结肠切除术加结肠造口（哈特曼手术，HP）。随着时间推移，治疗方案已发生改变，部分基于早期报告指出，对于Hinchey III型憩室炎，省略切除术而实施腹腔镜灌洗（LL）结合引流和抗生素是安全有效的。该策略的明显优势在于LL比切除术更简单、快速，并且避免了造口。此外，灌洗术可由经验稍浅的外科医生执行。穿孔性憩室炎治疗领域的另一个重要进展是，在部分选定的病例中，从HP转向了一期吻合（PA）的切除术。

方法与材料

本系统性评价与荟萃分析遵循了《系统评价和荟萃分析报告首选条目（PRISMA）2020》指南。文献通过检索PubMed和EMBASE数据库获得，检索日期为2024年11月13日。使用了相关的自由词和医学主题词（MeSH）进行系统检索。检索最初获得988条结果，通过限定时间范围（2012-2024年）并仅纳入随机对照试验（RCT），最终有23篇文章符合筛选条件。经过摘要和全文筛选，排除了研究重点不符或终点不同的研究后，有三项多中心随机对照试验（SCANDIV, LOLA, DILALA）及其后续随访报告，共计7篇科学论文，构成了本评价的基础。

主要关注终点包括：1) 短期死亡率（院内或术后90天内）；2) 严重术后并发症（Clavien-Dindo分级≥IIIa）；3) 再手术率；4) 憩室炎复发（包括并发症和无并发症）；5) 术后12个月存活患者的造口率。手术操作方面，LL包括使用3-6升生理盐水进行腹腔灌洗并放置引流管，术后使用抗生素。切除手术包括HP或切除加PA（可行或不进行转流性回肠造口）。手术可通过腹腔镜或开腹技术完成。数据提取后，使用Review Manager (RevMan)软件进行统计分析，采用随机效应模型计算比值比（OR）及其95%置信区间（CI）。

纳入研究特征

纳入分析的三项RCT（SCANDIV, LOLA, DILALA）在设计、纳入和排除标准上几乎相同，但存在一些差异。SCANDIV试验的主要终点是术后90天内的严重并发症（CD≥IIIa），共纳入199名患者。LOLA试验评估了LL相较于切除术在长期发病率和死亡率方面的优越性，但因LL组不良事件数量多而提前终止，最终纳入90名患者。DILALA试验的主要结果是12个月内的再手术（不包括造口还纳），共纳入83名患者。这些试验的研究人群在2010年至2014年间入组，随访期从2年到5年不等。所有试验都报告了研究人群中免疫抑制剂的使用情况，但定义略有不同。

荟萃分析结果

对三项RCT数据的荟萃分析得出以下关键结果：

• •
  死亡率（<90天）：LL组与切除术组之间的90天死亡率无显著差异（OR = 0.69, 95% CI [0.32, 1.49], p=0.34）。
• •
  严重并发症（<90天）：接受切除术的患者发生严重并发症（CD≥IIIa）的风险显著低于LL组（OR = 0.61, 95% CI [0.38, 0.98], p=0.04）。LL组的并发症主要为腹腔内或盆腔脓肿。
• •
  再手术（<90天）：两组在术后90天内的再手术率方面未发现显著差异（OR = 0.44, 95% CI [0.16, 1.35], p=0.16）。在LL组中，再手术的主要原因是继发性腹膜炎和脓肿。
• •
  憩室炎复发：LL组憩室炎复发风险显著高于切除术组（OR = 0.15, 95% CI [0.05, 0.44], p=0.0006）。在12个月至3年的随访中，LL组的复发率约为16%，而切除术组为2%。值得欣慰的是，随访数据显示LL组中大部分复发病例为无并发症憩室炎。
• •
  造口率（术后12个月存活患者）：在术后12个月时，切除术组患者的造口率显著高于LL组（31% vs 13%）（OR = 2.97, 95% CI [1.30, 6.81], p=0.010）。

讨论

本系统性评价和荟萃分析证实，对于Hinchey III型憩室炎，LL与结肠切除术在90天死亡率方面无差异，这是最重要的发现。然而，LL与较高的短期严重并发症（主要是脓肿）和远期憩室炎复发风险相关。另一方面，切除术虽然更彻底地解决了病灶，但导致术后12个月造口率更高。对SCANDIV和LOLA试验数据的后续分析表明，吸烟和使用免疫抑制剂的患者接受LL后治疗失败的风险更高。

临床决策的挑战在于如何在特定情况下为患者选择最安全有效的术式。在急诊情况下，需要结合患者状况、可用外科专业知识和患者意愿进行综合决策。基于现有证据，建议对吸烟和使用免疫抑制剂（包括皮质类固醇）的Hinchey III型憩室炎患者采用HP，因为LL和PA对于他们而言风险较高。对于不稳定的患者，应考虑损伤控制手术，先行LL或简单切除，待情况稳定后再行确定性手术。对于病情稳定、身体状况良好的患者，若具备足够的外科专业知识（最好是结直肠专科医生），切除术加PA是一种安全的选择，具有避免复发的优势。如果不具备此条件，LL是一个良好的替代方案，但其代价是憩室炎复发和需要再次干预的风险，不过复发病例通常病情较轻。

结论

综上所述，对于Hinchey III型穿孔性憩室炎，没有一种手术策略适用于所有患者。推荐对吸烟和接受免疫抑制治疗的患者行HP。对于病情稳定、身体状况良好的患者，如果可由经验丰富的外科医生（最好是结直肠专科医生）操作，切除术加PA是安全的选择。否则，LL是一个合理的选项。损伤控制手术对于不稳定和身体状况差的患者具有明确的作用，可待患者情况稳定后更安全地进行确定性手术。最终的决策应基于个体化评估和医患共同决策。