混合调强放疗在乳腺癌术后内乳淋巴结照射中的剂量学优势与临床安全性分析

《Japanese Journal of Radiology》：Dosimetric analysis and clinical outcomes including adverse events in postoperative breast cancer irradiation involving the internal mammary lymph node region using Hybrid VMAT

本文推荐一项针对乳腺癌术后放疗中内乳淋巴结（IMN）照射难题的原创性研究。为解决IMN靶区覆盖与心肺保护间的矛盾，研究者开发了混合容积旋转调强放疗（Hybrid VMAT）技术，结合常规切线野与VMAT，在57例患者中验证其剂量学性能与安全性。结果显示，该技术使PTV-mo的均匀性指数（HI）中位值达0.100，IMN的HI为0.056，双肺平均剂量仅9.1 Gy，且无≥2级放射性肺炎发生。研究为IMN阳性乳腺癌患者提供了兼顾靶区覆盖与器官保护的精准放疗策略，支持与全身治疗的安全联合应用。

　　

在乳腺癌的综合治疗中，术后放疗通过降低局部复发率显著提升患者生存获益。然而，当放疗范围扩展至区域淋巴结，尤其是深藏于胸骨旁的内乳淋巴结（Internal Mammary Lymph Node, IMN）时，如何在高精度覆盖靶区的同时，避免对心脏、肺等关键器官的过度照射，成为临床实践中的突出挑战。传统三维适形放疗（3D-CRT）虽广泛应用，但难以平衡靶区剂量均匀性与器官保护需求。近年来，容积旋转调强放疗（Volumetric Modulated Arc Therapy, VMAT）通过多角度动态照射优化剂量分布，为复杂靶区照射提供新思路，但其单纯应用可能增加低剂量肺照射范围。在这一背景下，日本研究团队创新性提出混合VMAT（Hybrid VMAT）技术，将传统切线野的剂量学优势与VMAT的灵活性相结合，旨在突破IMN照射的技术瓶颈。相关成果发表于《Japanese Journal of Radiology》，为乳腺癌精准放疗实践提供了重要证据。

为验证Hybrid VMAT的临床价值，研究团队回顾性分析了2016年1月至2023年3月期间接受术后放疗的57例乳腺癌患者数据。所有患者均需照射胸壁/保乳术后乳腺及区域淋巴结（包括IMN），其中44例（77.2%）确诊时存在IMN转移。放疗计划采用Eclipse系统设计，核心技术创新在于先计算胸壁切线野基础剂量，再叠加双弧VMAT（顺时针与逆时针各一弧）优化锁骨上及IMN区剂量分布。计划评估重点关注靶区剂量均匀性（Homogeneity Index, HI）、适形性（Conformity Index, CI）以及心脏、双肺、食管等危及器官（Organ at Risk, OAR）受量。临床结局包括局部控制率、无进展生存（Progression-Free Survival, PFS）和总生存（Overall Survival, OS），不良事件按CTCAE v5.0标准分级。

剂量学参数评估

研究通过剂量体积直方图分析显示，PTV-mo的CI中位值为1.284，HI中位值为0.100，而IMN的HI中位值低至0.056，表明Hybrid VMAT在复杂靶区内实现了高度均匀的剂量交付。OAR保护方面，双肺平均剂量为9.11 Gy，V_5Gy为32.6%；心脏平均剂量为4.30 Gy（左侧肿瘤5.45 Gy，右侧2.82 Gy）；食管D_1cc和D_5cc分别为17.4 Gy和12.8 Gy。这一结果显著优于传统技术，尤其体现在低剂量肺照射体积的控制上。

临床结局与不良反应

中位随访26个月后，2年局部控制率、PFS和OS分别为96.3%、79.2%和91.4%。亚组分析发现，接受IMN补量照射（10 Gy/5次）的患者2年PFS较低（68.3% vs 88.0%, p=0.043），且所有复发均伴远处转移，提示IMN补量可能反映全身疾病控制不佳而非局部剂量缺陷。不良反应方面，98.2%患者出现放射性皮炎（≥3级仅1.8%），放射性食管炎（22.8%）和肺炎（5.3%）均为1级，未发生≥2级肺毒性。

结论与展望

本研究证实Hybrid VMAT是一种兼顾靶区覆盖与OAR保护的高效放疗策略。其剂量学优势体现在IMN区的高均匀性照射与心肺低剂量暴露，尤其适合需联合CDK4/6抑制剂或T-DM1等具肺毒性风险的全身治疗患者。尽管IMN补量未改善预后，但提示未来应根据新辅助化疗反应个体化调整放疗范围与剂量。研究为IMN阳性乳腺癌的精准放疗提供了技术范本，但需前瞻性长期随访验证其远期安全性。