老年患者出院后心血管代谢药物变更的用药错误与出院计划缺口：一项前瞻性队列研究

《Journal of General Internal Medicine》：Medication Errors and Gaps in Medication Discharge Planning for Hospitalized Older Adults: A Prospective Cohort Study

本研究针对住院老年患者出院时心血管代谢药物变更后的用药安全问题，通过前瞻性队列设计（n=151），发现尽管93%患者自认为理解用药目的，但39%在出院7天内出现用药错误，50%在90天内出现新增错误。多变量分析显示服用≥5种心血管代谢药物（IRR 1.63-1.66）是错误高风险因素，仅13%的药物变更获得完整出院指导（随访安排+家庭监测+副作用告知）。结果揭示现行出院药物规划存在严重缺口，亟需优化过渡期护理流程。

　　

当银发浪潮席卷全球，住院老年患者的用药安全成为医疗系统面临的严峻挑战。特别是患有高血压、糖尿病等心血管代谢疾病的老年患者，出院时药物方案的调整犹如走钢丝——既要控制病情，又要避免药物相关不良事件。令人担忧的是，药物相关问题至今仍是老年患者再入院的主要原因之一。尽管电子健康记录（EHR）时代提升了药物重整的技术水平，但患者实际执行药物变更的情况却如同黑箱，缺乏当代数据揭示真相。

更棘手的是，临床医生在出院日与患者沟通的时间往往只有寥寥数分钟，患者对出院后护理计划的理解程度普遍有限。在这种时间压力下，药物变更的沟通质量难免大打折扣。现有研究大多聚焦于药物重整的准确性，却鲜少关注患者出院后如何实际执行这些药物变更。这个关键环节的缺失，可能使得精心制定的药物方案在实施阶段功亏一篑。

为了解开这个黑箱，由Timothy S. Anderson领衔的研究团队开展了一项深入探索。他们的研究聚焦于一个核心问题：老年患者出院后究竟如何服用那些在医院中被调整的心血管代谢药物？这些药物变更的沟通质量如何？用药错误的发生率有多高？哪些因素会增加错误风险？这些问题的答案，对于改善过渡期护理质量、降低药物相关再入院率具有至关重要的意义。

研究团队采用前瞻性队列设计，在2022年11月至2024年1月期间，从波士顿地区一家三级学术医疗中心招募了151名65岁及以上、出院回家且带有心血管代谢药物变更的老年患者。所有参与者完成了出院后7天和90天的电话问卷调查，研究人员通过将患者自我报告的药物使用情况与出院摘要进行比对来识别用药错误。

主要研究方法包括：通过结构化电话调查收集患者健康状态、药物使用和出院计划信息；将患者自我报告的药物使用与医疗记录比对以识别用药错误（未开始服用、未停止服用或剂量错误）；评估药物出院计划质量（随访安排、家庭监测、副作用告知）；使用多变量泊松回归模型分析用药错误的相关因素。

整体药物变更模式

研究结果显示，参与者在入院时平均服用3种（IQR 2-4）心血管代谢药物，出院时平均有2种（IQR 1-4）药物发生变更。令人惊讶的是，到90天时，69%的参与者（105/151）经历了额外的药物调整。在出院时做出的319项个体药物变更中，33%在90天内被进一步修改，反映出出院后药物管理的动态性和复杂性。

抗高血压药物变化

在150名使用抗高血压药物的患者中，37%出院时方案加强（包括10名新开始服药者），29%方案减弱，18%临时停药。到90天时，仅41%的患者方案保持稳定，35%方案加强，16%减弱，显示出抗高血压药物管理的持续调整特点。

降糖药物变化

在71名使用降糖药物的患者中，65%出院时方案未变，18%方案加强。到90天时，61%方案保持稳定，15%加强，17%减弱，表明降糖药物的变更相对保守但仍有相当比例的后期调整。

用药错误发生率

出院7天内，39%的患者（59/151）存在用药错误，其中23人有多个错误。多变量分析显示，男性（IRR 1.99）、服用≥5种心血管代谢药物（IRR 1.63）以及同时使用抗高血压和降糖药物（IRR 1.66）是错误的高风险因素。到90天时，50%的患者（69/137）出现新增错误，服用≥5种药物仍是显著风险因素（IRR 1.66）。

药物出院计划与随访质量

对于86%的正确识别的药物变更，患者报告接收到的指导存在明显缺口：80%被建议门诊随访，47%被指导进行家庭血压或血糖监测，仅19%被告知潜在副作用。更令人担忧的是，只有13%的药物变更获得了完整的三要素指导（随访+监测+副作用告知）。剂量变更获得完整指导的比例显著低于新开始药物（2% vs 19%）。

随访执行情况也不理想：9%患者90天内未接受初级保健随访，28%未接受专科随访。在出院摘要中建议初级保健随访的患者中，8.8%在90天内完全未完成随访，19.7%晚于建议时间完成。

出院后临床结局

出院至7天内，4人跌倒，6人晕厥，13人低血糖，74人出现站立或行走不稳感。7至90天内，不良事件进一步增加：17人跌倒，30人急诊就诊或再住院，4人死亡或转入临终关怀。

这项研究揭示了老年患者出院后心血管代谢药物管理中的严重系统性问题。超过三分之一的患者在出院一周内即出现用药错误，半数患者在90天内出现新增错误，这一发现对当前过渡期护理质量敲响了警钟。药物复杂性（服用≥5种心血管代谢药物）是错误发生的显著风险因素，提示在制定出院药物方案时，应考虑家庭药物管理的实际可行性。

研究结果强调，单纯的药物重整远远不够，高质量的药物出院规划才是确保用药安全的关键。对于所有慢性药物变更，患者都应获得关于预期效果、副作用、家庭监测和门诊随访的全面指导。然而现实是，仅极少数药物变更（13%）获得了完整指导，特别是剂量变更的指导严重不足。

出院后药物管理的高度动态性（33%的出院变更在90天内被修改）进一步凸显了持续随访的重要性。但研究发现，相当比例患者未能按时或完全未完成建议随访，这意味着仅依靠建议门诊随访来监测医院起始的药物变更存在明显局限性。

这项研究的重要启示在于，住院应被视为慢性心血管代谢疾病管理连续统中的关键环节，需要更强的整合性护理。未来干预措施应重点关注改善药物出院规划质量，特别是对药物复杂度高的老年患者群体。确保所有患者获得高质量的药物出院规划，已成为提升过渡期护理安全性和有效性的紧迫任务。

该研究发表于《Journal of General Internal Medicine》，通过严谨的前瞻性设计和细致的随访，为改善老年患者过渡期用药安全提供了重要证据，指明了未来质量改进的关键方向。