综述：IgG4浆细胞在血液病理学中：超越IgG4相关疾病

《Journal of Hematopathology》：IgG4 plasma cells in hematopathology: beyond IgG4-related disease

本综述深入探讨了IgG4浆细胞在血液病理学实践中的诊断意义与挑战，系统梳理了其在反应性淋巴结病、霍奇金淋巴瘤（HL）、Castleman病（CD）、Rosai-Dorfman病（RDD）及边缘区淋巴瘤（MZL）等多种疾病中的表现与鉴别要点，强调了结合临床、血清学及病理学（IgG4+/HPF及IgG4/IgG>40%等关键指标）进行综合判断的重要性，为病理医生提供了极具价值的诊断思路。

　　

IgG4浆细胞在血液病理学中扮演着复杂而多面的角色，其意义远不止于IgG4相关疾病（IgG4-RD）的诊断。在常规诊断工作中，准确解读其存在是一项持续的挑战。

反应性淋巴结中增多的IgG4浆细胞

IgG4相关性淋巴结病是IgG4-RD累及淋巴结的表现，诊断需满足严格的组织病理学标准，包括IgG4⁺浆细胞计数（>100个/高倍视野）和IgG4/IgG比值（>40%）。其组织学模式多样，包括Castleman病样（模式I）、滤泡增生（模式II）、滤泡间区免疫母细胞扩张（模式III）、生发中心进行性转化（PTGC，模式IV）和炎性假瘤样（模式V）等。值得注意的是，淋巴结中IgG4浆细胞增多可能是一种非特异性发现，尤其在儿童淋巴结中较为常见，因此不能仅凭此单一指标诊断IgG4-RD。一些形态学线索，如浆细胞的滤泡外分布、嗜酸性粒细胞、静脉炎及滤泡周围环状肉芽肿等，可能提示IgG4相关性淋巴结病。

IgG4浆细胞在霍奇金淋巴瘤中

在鉴别生发中心进行性转化（PTGC）和结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）时，IgG4免疫组化染色可能提供帮助。研究发现，相当比例的PTGC病例（29%）显示IgG4阳性，且IgG4/IgG比值超过40%，而NLPHL病例则无此模式。因此，高密度的IgG4阳性浆细胞可能有助于排除NLPHL，成为区分两者的有价值的标记物。

在经典霍奇金淋巴瘤（CHL）中，IgG4浆细胞是其肿瘤微环境的组成部分。研究表明，它们尤其多见于结节硬化型CHL（NSCHL）。虽然其绝对数量可能不高，但IgG4/IgG血浆细胞比值在CHL组中显著高于反应性滤泡增生。这些细胞可能有助于在疾病早期和年轻患者中形成免疫耐受或抑制性微环境。病理医生在小活检中若发现大量IgG4浆细胞，需仔细排查Reed-Sternberg细胞和霍奇金细胞，并通过CD30免疫组化染色加以确认，以避免误诊。

Rosai-Dorfman病与IgG4-RD的形态学重叠

Rosai-Dorfman病（RDD）和IgG4-RD在形态上有显著相似之处，包括浆细胞增多、纤维化和IgG4表达增加。然而，大多数观点认为它们是不同的疾病实体。RDD的特征性组织细胞（表达S100、CD68，显示伸入运动）是其诊断关键。尽管部分RDD病例中可见IgG4浆细胞增多，但通常其数量和IgG4/IgG比值低于IgG4-RD，且调节性T细胞（FOXP3⁺）数量也更少。当病变中发现大的组织细胞成分时，即使数量稀少，也应优先考虑RDD的诊断，并辅以免疫组化和分子遗传学分析。

特发性多中心Castleman病与IgG4-RD

特发性多中心Castleman病（iMCD）与IgG4-RD在临床和组织学上存在大量重叠，两者均可表现为全身性淋巴结病、肿块性病变、血清IgG4水平升高、多克隆高丙种球蛋白血症以及组织中大量IgG4浆细胞。组织学上，iMCD更常表现为片状成熟的浆细胞增殖和退化的生发中心，而IgG4-RD则显示更多的生发中心扩张。有助于鉴别iMCD的形态学特征包括显著的含铁血黄素沉积（巨噬细胞内）和片状浆细胞增多。免疫组化方面，iMCD组织中IgA阳性细胞通常比IgG4-RD中密集得多。临床上，iMCD更常伴有全身症状（发热、体重减轻、疲劳），血清IL-6、C反应蛋白（CRP）、血小板、IgA和IgM升高，而血红蛋白、白蛋白和IgG4/IgG血清比值较低。CRP和IgA被认为是区分两者最有用的生物标志物。

IgG4浆细胞在淋巴瘤中

IgG4-RD患者发生淋巴瘤的风险似乎高于普通人群，其中最常关联的是结外边缘区淋巴瘤（MZL）。偶尔可见IgG4⁺浆细胞的单克隆性增殖（通常是IgG4 kappa限制性），这些增殖大多局限于反应性生发中心，不符合淋巴瘤标准，可能代表滤泡增生中的反应性克隆选择，其进展为淋巴瘤尚未见报道。

MZL可表达IgG4，这类淋巴瘤多见于眼附属器、皮肤和硬脑膜，男性居多。部分病例（约29.2%）伴有并发IgG4-RD。IgG4 MZL通常表现为局限性疾病，预后良好。

多发性骨髓瘤偶尔也可表达IgG4，并伴有单克隆IgG4血清水平升高，但这些病例与IgG4-RD无关。有研究报告称其与浆母细胞形态和坏死性筋膜炎有关联。

结论

总之，IgG4浆细胞在血液病理学实践中具有重要意义。其存在可以是反应性淋巴结病中的非特异性发现，因此在淋巴结活检中更倾向于基于组织学模式和IgG4浆细胞增多的描述性诊断，必须结合临床病理排除IgG4-RD。尽管它们在经典霍奇金淋巴瘤和Rosai-Dorfman病等疾病中的作用尚不完全清楚，但未来的研究可能会探讨其预后和预测价值。IgG4-RD和iMCD在形态上常常难以区分，细致的临床和实验室评估至关重要。IgG4表达也见于边缘区淋巴瘤和多发性骨髓瘤。对病理医生而言，理解IgG4浆细胞在不同疾病背景下的意义，是做出准确诊断的关键。