脉冲场消融治疗对多种射频消融均无效的难治性典型心房颤动：一份技术报告

《Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology》：Pulsed-field ablation for refractory typical atrial flutter resistant to multiple radiofrequency ablations: A technical report

典型心房扑动患者经四次射频消融失败后，采用脉冲场消融（PFA）成功阻断腔房结区域传导，术后1年无复发及并发症。

　　在心脏电生理领域，房室结附近的心房扑动（atrial flutter）是一种常见的心律失常，通常依赖于特定的解剖结构，即三尖瓣峡部（cavotricuspid isthmus, CTI）。对于反复发作且对传统射频消融（radiofrequency ablation, RF）治疗无效的病例，寻找新的消融技术显得尤为重要。本文报告了一例长期反复发作的典型房室结依赖性房室结附近心房扑动患者，其在接受四次射频消融后仍未获得持久的双向传导阻断，导致症状持续存在。最终，该患者在第五次尝试中接受了脉冲场消融（pulsed-field ablation, PFA）治疗，成功消除了残留的传导路径，并在一年的随访中保持无心律失常状态，且未使用抗心律失常药物。

### 一、典型房室结依赖性房室结附近心房扑动的治疗挑战

射频消融是治疗典型房室结依赖性房室结附近心房扑动的首选方法，其急性成功率较高，且能显著改善患者的症状。然而，对于某些患者而言，传统的射频消融技术可能无法实现持久的双向传导阻断，这通常是由于解剖结构复杂、局部血流影响导致的热沉效应，以及多次消融后形成的瘢痕组织特性等因素造成的。这些因素限制了射频能量的有效传递，使得消融后的传导路径未能完全阻断，从而导致房室结附近心房扑动的反复发作。

在本案例中，患者经历了四次射频消融，但未能获得持久的传导阻断，其症状仍然显著，包括心悸、乏力和运动耐量下降。这表明，尽管射频消融在多数情况下是有效的，但在某些特定病例中，其局限性可能会导致治疗失败。因此，对于这类反复发作的患者，需要探索更先进的消融技术，以克服传统方法的不足。

### 二、脉冲场消融在房室结附近心房扑动中的应用前景

脉冲场消融是一种非热能消融技术，其原理基于电穿孔（electroporation），即通过短时高电压脉冲在细胞膜上形成纳米级孔洞，最终导致细胞死亡。这种技术具有选择性，能够精准地破坏心肌组织，同时减少对周围结构的损伤。由于其非热的特性，PFA在瘢痕或重复消融的组织中可能表现出更好的穿透性和均匀性，从而更有效地阻断传导路径。

在本案例中，患者的右心房存在显著的瘢痕，尤其是在下壁区域，而三尖瓣峡部的传导仍然存在，特别是在右心室侧和下腔静脉（inferior vena cava, IVC）侧。这种残留传导路径是导致房室结附近心房扑动反复发作的主要原因。因此，选择PFA作为治疗手段，是基于其在瘢痕组织中可能产生更深层次和更均匀的消融效果的潜力。

PFA的应用需要精确的电生理定位和详细的解剖评估。在本例中，通过高密度电生理映射，确认了三尖瓣峡部的传导路径，并据此设计了消融策略。使用五次曲线（pentaspline）设计的PFA导管，能够在复杂的解剖结构中提供更好的接触和能量分布，从而提高消融效果。

### 三、PFA的实施过程与疗效评估

在实施PFA之前，患者接受了全面的电生理评估，包括三维电生理映射和电压图谱分析。这些评估不仅帮助确定了房室结附近心房扑动的机制，还明确了残留传导的具体位置。结果显示，尽管进行了多次射频消融，但三尖瓣峡部的传导仍未完全阻断，因此PFA成为首选治疗方案。

在PFA过程中，医生使用了五次曲线导管，并在三尖瓣峡部区域进行了精准的消融。通过多次脉冲场应用，成功消除了右心室侧和下腔静脉侧的残留传导路径。术后高密度电压图谱再次验证了三尖瓣峡部的传导阻断，表明PFA达到了预期的治疗效果。此外，术后没有出现心律失常，患者在一年的随访中保持无症状状态，且未使用抗心律失常药物。

PFA的实施过程中，医生采取了多种措施以确保安全性和有效性。例如，在消融前给予硝酸甘油以预防冠状动脉痉挛，同时注意避免能量直接作用于房室结或希氏束区域，以防止传导系统的损伤。此外，术中通过持续的电生理监测和影像学检查，确保没有出现膈神经损伤或其他并发症。

### 四、PFA与射频消融的比较与互补性

尽管PFA在某些情况下可能表现出优于射频消融的优势，但其在心脏电生理治疗中的应用仍处于发展阶段。与射频消融相比，PFA的非热特性使其在瘢痕或重复消融的组织中具有更好的穿透性和均匀性，能够更有效地阻断传导路径。然而，PFA在某些厚壁区域可能无法达到足够的消融深度，此时可能需要结合射频消融以增强疗效。

在本案例中，PFA成功消除了残留传导，而无需结合射频消融，这表明在特定情况下，PFA可能足以实现持久的传导阻断。这与之前的研究结果形成对比，后者指出在某些厚壁区域，PFA可能需要与射频消融联合使用以达到最佳效果。然而，本案例的治疗结果提示，PFA的生物物理特性可能在某些情况下能够克服射频消融的局限性，特别是在瘢痕组织或热沉效应显著的区域。

### 五、PFA在右心房中的安全性考量

虽然PFA在心脏电生理治疗中展现出良好的安全性和有效性，但在右心房的应用仍需谨慎。右心房靠近膈神经，因此在消融过程中需要特别注意避免膈神经的损伤。此外，能量的直接作用可能导致房室结或希氏束的传导障碍，因此需要精确的导管定位和能量控制。

为了确保安全，医生在PFA实施前采取了多种预防措施。例如，使用硝酸甘油等血管扩张剂以减少冠状动脉痉挛的风险，同时在消融过程中密切监测患者的心电图和心律变化。这些措施有助于降低PFA在右心房应用中的潜在风险，确保患者的安全。

### 六、患者治疗后的临床表现与随访结果

患者在接受PFA治疗后，其症状明显改善，未再出现房室结附近心房扑动的复发。这一结果不仅验证了PFA在治疗此类心律失常中的有效性，也表明其在反复发作病例中的应用潜力。此外，患者在术后恢复良好，能够恢复正常的生活和运动活动，这进一步支持了PFA作为一种安全有效的治疗手段。

在随访过程中，患者的心电图和智能手表记录均未显示心律失常的迹象，这为PFA的长期疗效提供了有力的证据。同时，患者的冠状动脉功能也保持稳定，未出现早期或晚期的冠状动脉损伤，这表明PFA在右心房的应用对心脏结构的影响较小。

### 七、研究的局限性与未来方向

本研究仅是一例技术报告，无法提供PFA在治疗三尖瓣峡部依赖性房室结附近心房扑动方面的普遍适用性和长期安全性。因此，未来需要更大规模的前瞻性研究来验证这些初步结果，并进一步探讨PFA在不同患者群体中的应用效果。

此外，研究还应关注PFA与其他消融技术的联合应用，以优化治疗策略。例如，在某些厚壁区域，PFA可能需要与射频消融结合使用，以确保消融的深度和连续性。同时，研究还应评估PFA在不同解剖结构中的适应性，以及其在长期随访中的疗效和安全性。

### 八、结论与展望

本案例表明，对于反复发作且对传统射频消融无效的三尖瓣峡部依赖性房室结附近心房扑动患者，PFA可能是一种有效的治疗选择。其非热特性、良好的组织穿透性和对周围结构的保护作用，使其在瘢痕或重复消融的组织中具有独特的优势。然而，PFA的应用仍需进一步研究，以明确其在不同患者群体中的适用性和长期效果。

随着PFA技术的不断发展和完善，其在心脏电生理治疗中的应用范围有望进一步扩大。未来的研究应关注PFA在不同心脏区域的疗效，以及其与其他消融技术的联合应用。同时，还需要评估PFA在不同患者群体中的安全性和有效性，以确保其能够广泛应用于临床实践。

综上所述，PFA作为一种新兴的消融技术，为反复发作的三尖瓣峡部依赖性房室结附近心房扑动患者提供了新的治疗选择。其在瘢痕组织中的应用潜力，以及对周围结构的保护作用，使其在某些情况下可能优于传统的射频消融。然而，PFA的应用仍需进一步研究和验证，以确保其在临床中的安全性和有效性。