单孔机器人肾部分切除术中肾肿瘤评分系统预测性能的外部验证与比较分析：PADUA、RENAL与SPARE评分的新证据

《World Journal of Urology》：Predicting surgical outcomes in single-port robot-assisted partial nephrectomy: external validation and comparative analysis of PADUA, RENAL, and SPARE scores

本研究针对单孔机器人辅助肾部分切除术（SP-RAPN）中缺乏专用肾肿瘤评分系统验证的问题，对PADUA、RENAL和SPARE三种评分系统进行了外部验证。结果显示三种评分对Trifecta（阴性切缘+无并发症+热缺血时间≤25分钟）的预测能力相当（AUC 0.654-0.681），SPARE评分略优且更易使用，为SP-RAPN术前评估提供了实用工具。

　　

在肾肿瘤外科治疗领域，机器人辅助肾部分切除术（RAPN）已成为T1期肾肿瘤的标准治疗方式。近年来，单孔（SP）达芬奇手术平台的出现进一步推动了微创技术的革新，尤其经腹膜后途径的SP-RAPN因能直接抵达肾门而备受关注。然而，这种新型手术方式面临一个关键挑战：传统肾肿瘤评分系统是否仍能有效预测其手术效果？

目前临床广泛使用的肾肿瘤评分系统包括2009年提出的RENAL（半径-外生/内生-邻近-前/后-位置）评分和PADUA（术前解剖维度）评分，它们通过量化肿瘤大小、位置与肾内结构关系来评估手术复杂度。2019年问世的SPARE（简化PADUA肾）评分则致力于在保持预测准确性的同时提升易用性。尽管这些评分已在开放、腹腔镜和多孔机器人手术中得到验证，但它们在SP-RAPN中的预测效能尚不明确。这种知识空白使得外科医生在术前难以精准评估手术难度和患者预后，制约了SP-RAPN技术的规范化推广。

为填补这一重要空白，研究团队开展了一项双中心回顾性研究，纳入2019-2024年间接受SP-RAPN治疗的211例≤cT2期肾肿瘤患者。所有患者术前均接受CT或MRI检查，由两名不知临床信息的泌尿科医生独立评估PADUA、RENAL和SPARE评分。研究主要终点是Trifecta达成率，这一复合指标同时要求阴性手术切缘、无围手术期并发症和热缺血时间（WIT）≤25分钟。统计分析采用多变量逻辑回归、受试者工作特征（ROC）曲线和决策曲线分析（DCA）等方法，综合评价各评分系统的预测性能。

研究方法概述

研究回顾性收集美国两所学术医疗中心（伊利诺伊大学芝加哥分校和拉什大学医学中心）的SP-RAPN病例数据。纳入标准包括孤立性≤cT2肾肿瘤、术前90天内完成影像学检查且图像可复核。排除标准涵盖孤立肾、终末期肾病等情况后，最终纳入211例患者。通过盲法评分、多变量调整和决策曲线分析，系统比较三种评分对Trifecta的预测能力。

研究结果

基线特征：患者中位年龄60岁，男性占54%，中位体重指数30.1 kg/m²。高血压（68.7%）、高胆固醇血症（39.3%）和糖尿病（28.9%）是常见合并症。肿瘤多位于右肾（53.6%）和下极（42.2%），中位直径3.0厘米。评分分布显示PADUA中位7分（中危占65.4%），SPARE中位2分（低危占78.2%），RENAL中位6分（低危占67.3%）。

手术结局：83.9%病例采用腹膜后途径，56.9%行肿瘤切除性剜除术。中位手术时间215分钟，中位失血量100毫升。传统肾动脉阻断应用于83.4%病例，中位WIT为22分钟。总体Trifecta达成率为50.7%，未达标组主要受限因素为WIT延长（68例，中位WIT 30分钟）。

评分系统比较：多变量分析显示，PADUA和SPARE评分的中危与高危组均显著关联Trifecta达成（PADUA高危组OR=0.115，p<0.001；SPARE高危组OR=0.189，p=0.045），而RENAL评分仅中危组有显著关联。ROC分析表明SPARE评分区分度最高（AUC=0.681），但三者间无统计学差异（PADUA AUC=0.661，RENAL AUC=0.654）。

决策曲线分析显示三条净获益曲线高度重叠，SPARE在中等概率阈值（0.25-0.45）略占优势。

解剖特征分析：肿瘤成分分析发现外生比例<50%、内生性生长和直径4.1-7厘米是Trifecta失败的共同预测因素，而肿瘤位置（前/后或上/下极）无显著影响。

结论与讨论

本研究首次在SP-RAPN领域系统验证了三种主流肾肿瘤评分系统的预测效能。结果表明PADUA、RENAL和SPARE评分对Trifecta结局的预测能力相当，其中SPARE虽未展现显著统计学优势，但其简化的评分框架更适于临床常规应用。这一发现与多孔机器人手术中的验证结果一致，提示现有评分系统可迁移至SP平台使用。

值得注意的是，本研究观察到SP-RAPN的Trifecta达成率低于多孔RAPN文献报道，这可能源于Trifecta定义差异而非技术本身局限。现有评分系统均未考虑SP手术特有的技术因素（如肾门暴露角度、腹膜后空间限制等），而专门针对腹膜后手术设计的Retroperitoneal Nephrometry Scoring System（RETRO）尚未在SP队列中验证。这提示未来需要开发更契合SP-RAPN技术特点的评估工具。

研究局限性包括回顾性设计、高危肿瘤代表不足以及缺乏长期随访数据。展望未来，结合虚拟现实等沉浸式技术构建手术规划平台，有望进一步优化SP-RAPN的术前决策流程。本研究为SP-RAPN的规范化发展提供了重要循证依据，SPARE评分因其操作简便性，可作为现阶段标准评估工具推荐临床使用。