早期流产后采用医疗手段与外科手段进行清宫处理对女性后续妊娠周期生殖结局的影响

《Reproductive Medicine and Biology》：Influence of Medical Versus Surgical Evacuation of Early Miscarriage Loss on Reproductive Outcomes of Women in Subsequent FET Cycle

本研究回顾性分析2016-2022年FET后早期流产患者的医学与手术清宫方法对后续生育的影响，发现手术组活产率（35.9%）显著低于医学组（42.4%），且子宫内膜厚度减少更明显（p<0.001），提示手术清宫可能对后续妊娠不利。

　　在辅助生殖技术（ART）广泛应用的背景下，早期妊娠丢失（EPL）已成为临床关注的重要问题。EPL通常指妊娠在12周6天内因胚胎发育异常或宫内停止发育而被诊断为不可存活的情况。根据全球数据，每年约有2300万例妊娠丢失，而在美国，约有100万例孕妇经历这一现象。对于接受体外受精（IVF）的患者，其妊娠丢失率也较高，部分研究显示在2018年，约19.3%至21.4%的不孕夫妇经历了EPL。这一现象对患者的心理和生理均带来显著影响，尤其是在经历过多次辅助生殖尝试后，患者往往面临更高的心理压力，同时也需要明确治疗方式对后续生育能力的潜在影响。

针对EPL的治疗，目前主要有三种方式：期待疗法、药物清除和手术清除。其中，药物清除和手术清除在临床实践中较为常见。虽然已有大量研究探讨了这两种方法对自然受孕周期的长期和短期影响，但关于辅助生殖周期中EPL治疗方式对后续冷冻胚胎移植（FET）周期的影响，尚缺乏充分的证据。部分研究提出，手术清除可能对子宫内膜造成损伤，从而影响后续的胚胎着床率和妊娠成功率。然而，也有研究未能发现两组之间的显著差异。由于这些研究的样本量较小，结论的可靠性受到一定限制，因此亟需更大规模、更全面的研究来评估EPL管理方法对FET周期的影响。

本研究旨在系统评估药物清除和手术清除两种EPL治疗方式对后续FET周期中活产率及其他生殖和围产期结果的影响。研究对象为2016年至2022年间在本院接受FET周期的女性，其在之前的周期中经历了EPL，并在诊断后接受了相应的治疗。最终纳入分析的样本为1685名女性，其中864人接受了药物清除，821人接受了手术清除。研究采用回顾性队列研究设计，结合统计学方法，如倾向评分匹配（PSM）和逆概率治疗加权（IPTW），以减少潜在的混杂因素影响，提高结果的可信度。

在分析中，研究发现，尽管两组在植入率、妊娠丢失率、早产率、产科并发症和新生儿疾病发生率上无显著差异，但手术清除组的阳性妊娠试验、临床妊娠和活产率均显著低于药物清除组。此外，手术清除组的剖宫产率也明显增加。值得注意的是，经过调整后，阳性妊娠试验和临床妊娠的差异不再显著，但活产率和剖宫产率的差异依然存在。这表明，手术清除可能对后续FET周期的活产率产生负面影响，而剖宫产率的增加可能与多种因素相关，包括患者的选择偏好或子宫内膜状态的变化。

研究进一步探讨了子宫内膜厚度的变化情况。在EPL周期中，两组的子宫内膜厚度无显著差异，但在后续FET周期中，手术清除组的子宫内膜厚度明显减少。这提示手术清除可能对子宫内膜造成一定的损伤，从而影响后续胚胎的着床和发育。然而，研究也指出，仅凭子宫内膜厚度的减少不足以解释活产率的下降，因此需要进一步探索其背后的机制。

研究还分析了不同年龄段患者在不同治疗方式下的结果差异。结果显示，在35岁以下的患者中，药物清除组的活产率显著高于手术清除组，而在其他年龄段中，两组之间的差异不显著。这一发现对于临床决策具有重要意义，尤其是在针对年轻女性的治疗方案选择上，可能更倾向于药物清除以提高活产率。此外，研究还发现，手术清除组的剖宫产率显著高于药物清除组，这可能与子宫内膜变化、患者个体差异或治疗选择有关。

尽管本研究结果具有一定的临床指导意义，但研究也指出了一些局限性。首先，研究为回顾性设计，可能存在一定的选择偏倚，因为患者是根据其最终接受的治疗方式被分类的，而非初始治疗选择。其次，研究数据中缺乏一些关键指标，如妊娠囊大小和顶臀长，这些数据可能对进一步分析具有重要价值。此外，手术清除的具体方法（如吸宫或刮宫）未在研究中详细记录，因此无法判断不同手术方式对结果的影响。最后，由于大多数患者接受了两个囊胚期胚胎移植而非单囊胚期移植，且研究采用的是冷冻全部胚胎的策略，这可能影响结果的普遍适用性。

本研究的主要优势在于其较大的样本量和全面的数据收集，涵盖了患者的基本信息、既往病史、治疗方案、实验室参数以及妊娠和围产期结果。通过应用PSM和IPTW模型，研究在一定程度上平衡了不同组别之间的基线差异，提高了结果的稳健性。此外，研究不仅关注活产率，还涉及其他重要指标，如子宫内膜厚度和剖宫产率，使得研究结果更具全面性和实用性。

总体而言，本研究揭示了手术清除对后续FET周期活产率的潜在负面影响，同时也强调了子宫内膜厚度变化可能对妊娠结果的影响。尽管研究存在一定的局限性，但其结果为未来的研究提供了重要参考，并可能对临床实践中的EPL管理策略产生一定的指导意义。未来的研究应进一步探讨不同手术方法对子宫内膜的影响，以及更长周期内活产率的变化趋势，以期为患者提供更科学的治疗建议。