高微血管阻力与冠状动脉血流储备之间的差异性相互作用：基于不同冠状动脉微血管功能障碍类型的研究

《JACC: Advances》：Differential Interaction of High Microvascular Resistance With Coronary Flow Reserve Across Coronary Microvascular Dysfunction Endotypes

本研究探讨了稳定冠心病患者中高基础微血管阻力（bMR）与高高反应性微血管阻力（hMR）但正常冠脉血流储备（CFR）的病例特征，发现此类患者具有更优的冠脉血流动力学和主动脉储备功能，提示其可能通过增强的血管张力调节机制维持正常CFR，并强调单独使用高hMR诊断冠脉微血管功能障碍（CMD）存在局限性。

　　冠状动脉微血管功能障碍（CMD）在没有显著阻塞性冠状动脉疾病（CAD）的情况下是心肌缺血的主要原因。CMD通常指的是功能性或结构性受损的冠状动脉微循环，导致心肌的可逆性灌注缺陷。该研究探讨了CMD的不同亚型（功能性CMD、结构性CMD）与无CMD但高hMR（超负荷微血管阻力）或低hMR（正常微血管阻力）之间的关系，以及这些亚型在局部和全身血流动力学中的表现。通过分析来自 DEFINE-FLOW 数据集的临床数据，研究人员希望揭示高hMR与冠状动脉血流储备（CFR）之间的复杂关系，并探索这些现象在CMD患者中的潜在机制。

在稳定CAD和ANOCA（无阻塞性冠状动脉疾病的心绞痛）患者中，CFR被广泛用于评估CMD。然而，关于高hMR在慢性冠状动脉综合征中的预后价值仍存在争议。与急性冠状动脉综合征（ACS）中高hMR与不良预后相关不同，某些研究表明在稳定CAD患者中，高hMR与正常CFR并存时可能预示较好的长期预后。这一发现引发了关于CMD分类和诊断标准的讨论，特别是高hMR是否应作为CMD的独立诊断指标。

本研究采用了一种新的血流动力学分析方法，即“动脉储库-超负荷压力分析”，以量化储库压力（Pr）和超负荷压力（Pxs）的比例，以及舒张期压力衰减率（DRC）。该方法基于动脉波形形态，评估了动脉的缓冲能力。储库压力代表动脉对压力的缓冲能力，而超负荷压力则表示超过储库压力的部分，可能与血流动力学异常相关。通过这种方法，研究人员能够更全面地了解CMD和无CMD患者的血流动力学差异。

在CMD亚型中，功能性CMD和结构性CMD表现出不同的血流动力学特征。功能性CMD的特点是基线微血管阻力（bMR）较低，但超负荷微血管阻力（hMR）较高，这可能与慢性低度炎症导致的持续性灌注异常有关。而结构性CMD则表现为基线微血管阻力和超负荷微血管阻力均较高，这可能与微血管结构的改变有关。相比之下，无CMD但高hMR的患者（即“无CMD-高hMR”亚型）在基线时具有更高的微血管阻力，但CFR保持正常，这可能反映了某种适应性的机制，使得在没有CMD的情况下，血流动力学能够维持在正常范围。

研究结果显示，CMD亚型的患者通常具有较高的DRC和较低的Pr/Pxs比值，这表明存在系统性的相对超灌注状态，伴随着较低的血管张力和动脉顺应性。然而，无CMD-高hMR的患者具有独特的有利特征，如较高的储库行为、较低的Pxs和DRC，以及较高的RRR（阻力储备比值），这些特征与良好的预后相一致。此外，无CMD-高hMR的患者表现出更高的基线微血管阻力，但这一阻力的增加并不导致CFR下降，反而有助于维持CFR的正常值。这表明，高hMR在无CMD患者中可能更多地反映了基线微血管阻力的增加，而非超负荷微血管阻力的异常。

研究还发现，CMD患者与无CMD患者在hMR与CFR的关系上存在显著差异。在CMD患者中，高hMR与较低的CFR相关，而在无CMD患者中，高hMR反而与较高的CFR相关。这一发现支持了CMD和无CMD患者之间存在不同的病理生理机制，尤其是在高hMR的情况下。对于CMD患者，高hMR可能反映了微血管阻力的增加，而无CMD患者中的高hMR则可能更多地与基线阻力的增加有关，从而维持正常的CFR。

研究结果还指出，储库-超负荷压力分析能够提供有价值的血流动力学信息，帮助区分CMD和无CMD患者的不同亚型。通过这种方法，研究人员能够更准确地评估患者的血流动力学状态，并探索高hMR在不同亚型中的意义。这一分析不仅有助于理解CMD的机制，还可能对CMD的诊断和治疗策略产生影响。

此外，研究还强调了CMD的诊断需要综合考虑多种因素，包括CFR、hMR、以及动脉储库行为等。由于高hMR在无CMD患者中可能与良好的预后相关，因此单独使用高hMR作为CMD的诊断指标可能并不准确。相反，CMD的诊断应基于CFR的降低和hMR的增加，同时考虑其他临床和血流动力学参数。

研究的局限性在于其为假设生成研究，数据来自回顾性分析，因此无法完全确定高hMR与CMD之间的因果关系。此外，由于数据集的结构复杂（多个冠状动脉在同一患者中），某些临床变量在多变量分析中未能纳入模型，可能影响结果的全面性。然而，研究的强度在于其使用了来自 DEFINE-FLOW 多中心研究的高质量数据，并结合了先进的血流动力学分析方法，从而提供了有价值的见解。

综上所述，该研究揭示了CMD和无CMD患者在血流动力学特征上的显著差异，并强调了储库-超负荷压力分析在理解这些差异中的重要性。研究结果表明，高hMR在无CMD患者中可能反映了某种适应性机制，使得CFR保持正常，从而预示较好的预后。这一发现对于CMD的分类和诊断具有重要意义，有助于避免对高hMR的误诊，并推动更精确的血流动力学评估方法的发展。