综述：心血管系统老化的社会决定因素

《JACC: Advances》：Social Determinants of Cardiovascular Aging

本文系统综述了社会决定因素对心血管衰老的影响，涵盖结构性因素（如种族、性别、教育、地理环境）和中介因素（如食物安全、数字访问、金融安全），分析其通过行为、生物和医疗中介机制的作用，并提出多层面的干预策略。

　　随着全球人口老龄化的趋势日益明显，心血管疾病的负担也在持续上升。社会决定因素在心血管老化过程中扮演着关键角色，这些因素不仅影响个体的健康状况，还对心血管疾病的发病率和预后产生深远影响。心血管老化是一个复杂的生理过程，涵盖血管、心肌、瓣膜和电生理等多个领域，而社会决定因素则通过行为、生物学和医疗相关的中介机制，加速或延缓这一过程。本文旨在探讨社会决定因素如何影响心血管老化轨迹，并提出相应的干预措施，以改善心血管健康和延长寿命。

心血管老化过程可以分为几个关键阶段，从儿童期到老年期，社会决定因素的影响在不同阶段表现各异。结构性决定因素如种族、性别、地理环境和教育水平，通常在早期生活阶段就开始影响社会地位和健康轨迹。这些结构性决定因素往往与经济和社会政策密切相关，例如历史上的种族歧视政策导致的住房隔离，影响了不同群体的资源获取能力，进而影响心血管健康。在种族层面，研究表明，黑人儿童比白人儿童更早出现血管硬化，这种差异在成年后依然存在，导致更高的高血压和心血管疾病风险。此外，种族相关的“天气化”现象（即加速生物老化）在黑人群体中尤为显著，他们比白人个体提前约6年经历生物老化过程，从而增加了心血管疾病和脆弱性的风险。

性别作为另一个重要的结构性决定因素，其对心血管老化的影响在早期生命阶段就已显现。女性的血管结构和功能在某些方面与男性存在差异，例如女性血管中矿质皮质激素受体表达更高，这与内皮功能障碍和微血管疾病有关。此外，女性更容易出现心肌纤维化、心室重塑和心力衰竭（HF）伴保留射血分数的情况。在性别影响方面，女性在诊断和治疗过程中常被忽视，导致其心血管疾病风险被低估。例如，女性在出现心绞痛时往往被描述为“非典型”症状，这可能影响其及时获得诊断和治疗。随着年龄增长，尤其是绝经后，女性因雌激素水平下降而面临更高的氧化应激和脆弱性风险。性别相关的社会决定因素还包括医疗资源的获取不均，例如女性在临床试验中的代表性不足，导致针对女性的治疗指南和药物开发滞后。

地理环境和教育水平是结构性决定因素中的重要组成部分。居住在不同地区的个体面临不同的健康挑战，例如农村地区的居民由于医疗资源有限，心血管疾病管理效果较差。教育水平较低的人群在心血管疾病预防和管理方面存在更多障碍，包括健康素养不足、就业机会减少和收入较低，这些因素均与心血管疾病风险增加有关。教育水平还与心血管老化速度相关，较低的教育水平与加速的生物老化和缩短的寿命有关。因此，提高教育水平、改善健康信息的获取和传播，是减少心血管疾病负担的重要策略。

在成年阶段，中介性决定因素如食物安全、数字接入和财务安全成为影响心血管健康的关键因素。食物安全的缺乏不仅与肥胖、高血压和动脉粥样硬化（ASCVD）风险增加有关，还可能影响患者的整体健康状况。例如，食物不安全的患者更容易出现心血管疾病并发症，如心力衰竭和房颤。此外，数字接入不足限制了远程医疗和健康教育的普及，使得部分人群难以获得及时和有效的医疗服务。而财务安全的缺失则可能影响患者对心血管药物和治疗的依从性，导致疾病控制不佳和预后恶化。

进入老年阶段，中介性决定因素的影响进一步扩大，特别是在社会联系、交通可及性和居家状态方面。社会孤立是老年人健康恶化的危险因素之一，与心血管疾病和死亡率显著相关。例如，一项针对19,360名英国糖尿病患者的大型研究发现，社会孤立程度高的个体发生致命性心肌梗死或中风的风险几乎增加了一倍，心血管死亡率也显著上升。此外，交通不便和居家状态对心血管老化的影响也不容忽视。交通不便可能导致患者错过重要的医疗检查和治疗，从而加速疾病进展。居家状态则与更严重的健康问题相关，如高血压、糖尿病和房颤的高发，同时也增加了医疗费用和住院率。

社会决定因素对不同心血管疾病的影响也各不相同。例如，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）与多种社会决定因素相关，包括低收入、失业和低教育水平。这些因素不仅影响ASCVD的发病率，还影响其治疗效果和预后。在心力衰竭（HF）方面，社会决定因素通过影响患者的自我管理能力、医疗资源获取和治疗依从性，对疾病管理和预后产生重要影响。对于瓣膜性心脏病（VHD），种族、性别和地理因素可能影响疾病的诊断和治疗机会，特别是农村地区的患者可能面临更长的就医距离和更少的治疗选择。房颤（AF）则与社会决定因素密切相关，包括种族、收入水平、社区劣势和社会孤立。这些因素不仅影响房颤的发生率，还可能增加中风和出血的风险，从而影响患者的生存质量。

为了改善心血管老化和相关疾病，需要在个人、群体和政策层面采取多层次的干预措施。在个人层面，提高患者对心血管疾病的认识、改善健康行为和增强治疗依从性是关键。例如，通过社区健康教育和生活方式干预，可以帮助患者更好地管理疾病。在群体层面，加强医疗资源的公平分配，如增加社区健康中心的建设、优化临床试验的多样性，以及推广基于社区的健康促进项目，如健康饮食计划和运动干预，可以有效减少心血管疾病负担。在政策层面，改善社会保障体系、扩大医疗保险覆盖范围、支持远程医疗和数字健康技术的发展，以及推动城乡医疗资源均衡配置，是促进健康心血管老化的关键。

此外，针对特定社会决定因素的干预措施也在不断探索。例如，针对食物不安全的患者，提供食物处方和社区支持项目可以改善其营养状况和心血管健康。对于交通不便的患者，增加公共交通服务、提供医疗交通补贴和优化交通网络可以提高其获得医疗服务的机会。针对社会孤立的患者，推广社交支持项目和社区活动，以及利用数字技术促进社会联系，有助于改善其心血管健康。居家状态的改善则需要政策支持，如扩大居家护理服务、提供远程医疗和优化居家环境，以减少老年人的健康风险。

综上所述，社会决定因素在心血管老化过程中发挥着重要作用，其影响贯穿整个生命周期。通过识别和干预这些因素，可以有效减少心血管疾病的发生率和严重程度，提高患者的生活质量和生存率。未来的研究和干预应更加注重社会决定因素的多维性和复杂性，结合生命历程视角，制定综合性的策略，以实现健康老龄化。这不仅需要医学界的共同努力，还需要政策制定者和社会各界的广泛参与，以确保所有人群都能公平地获得心血管健康服务和支持。