持续肾替代疗法在患有癌症和多器官功能障碍综合征的危重儿童中的作用

《Jornal de Pediatria》：The role of continuous renal replacement therapy in critically ill children with cancer and multiple organ dysfunction syndrome

儿童癌症多器官功能障碍综合征患者CRRT疗效及预后分析，59例患者中67.7%死亡，CRRT持续9天，改善pH（7.34→7.41）、碳酸氢盐（22.17→27.1），但非存活者乳酸升高（2.3→5.37）。机械通气（OR:8.48）和终期液体过载（OR:1.15）是死亡预测因素。

　　本研究聚焦于儿童癌症患者在接受连续性肾脏替代治疗（CRRT）过程中的临床表现与预后因素，探讨CRRT对多器官功能障碍综合征（MODS）患儿的治疗效果及其对生化指标的影响。研究团队来自巴西圣保罗联邦大学的儿科部门，致力于揭示在重症监护病房（PICU）中接受CRRT的儿童癌症患者的病情特征与生存率之间的关系。通过对59例患者的回顾性分析，研究揭示了CRRT在改善生化指标方面的作用，但同时也指出了其对死亡率的有限影响。研究结果表明，尽管CRRT在短期内有助于改善血液pH值、碳酸氢盐水平以及某些电解质失衡，但其对整体生存率的提升并不显著。这提示临床医生在面对这类高风险患者时，需要更加关注其他潜在的可调节变量，以优化治疗策略并提高生存率。

儿童癌症患者在接受CRRT治疗时，常常面临多器官功能障碍的挑战。MODS是一种在严重疾病或创伤后出现的多系统功能障碍现象，表现为多个器官系统（如呼吸、心血管、肾脏、血液系统和肝脏）功能受损。儿童癌症患者由于化疗可能导致的器官毒性，更容易在感染或炎症的背景下出现MODS。研究发现，59名接受CRRT的患者中，有67.7%在住院期间死亡，表明该群体的病情极其危重。此外，研究团队还注意到，CRRT的平均持续时间为9天，而79.7%的患者需要机械通气支持。这些数据表明，MODS患儿在进入CRRT治疗阶段时，通常已经处于严重病情状态，机械通气的使用反映了呼吸系统功能的严重受损。

在CRRT的实施过程中，研究人员特别关注了液体超载（fluid overload）的情况。研究发现，51%的患者在治疗前存在液体超载，而这一比例在治疗后有所下降。然而，即使经过CRRT治疗，仍有部分患者在治疗末期出现液体超载，这可能进一步加重病情并影响预后。研究团队还评估了CRRT对生化指标的影响，包括pH值、碳酸氢盐、乳酸水平等。结果显示，在幸存者中，pH值和碳酸氢盐水平在CRRT开始后的72小时内显著改善，而乳酸水平则呈现出下降趋势。相反，非幸存者中乳酸水平持续上升，这提示乳酸水平可能是预测死亡的重要指标之一。

研究进一步通过广义估计方程（GEE）模型和逻辑回归分析，探讨了哪些变量与住院死亡率相关。研究发现，碳酸氢盐水平、pH值、PCO?水平和乳酸水平均与死亡率显著相关。其中，碳酸氢盐水平的降低与死亡风险增加相关，而pH值的改善则与生存率提升有关。此外，机械通气和治疗末期的液体超载也被证实为独立的死亡风险因素。这些结果表明，在MODS患儿的治疗过程中，维持良好的酸碱平衡、控制乳酸水平以及有效管理液体超载可能是提高生存率的关键。

研究团队还特别关注了CRRT对乳酸水平的影响。在幸存者中，乳酸水平在治疗过程中呈现下降趋势，而在非幸存者中则持续上升。这种差异提示CRRT可能在一定程度上促进了乳酸的清除，从而改善了患者的代谢状态。然而，研究也指出，乳酸水平的持续升高可能反映了器官功能的进一步恶化，特别是在MODS的背景下。此外，研究发现，治疗末期的液体超载与死亡率之间存在正相关，表明在治疗后期，液体管理的优化对于改善预后至关重要。

CRRT的实施方式和参数设置也对研究结果产生了影响。所有患者均接受连续静脉-静脉血液透析（CVVHD）或连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗，而抗凝剂的选择以柠檬酸为主，占比高达83%。这种抗凝方式虽然有助于减少血栓形成的风险，但同时也可能影响生化指标的变化。研究团队指出，柠檬酸的代谢在某些情况下可能引发代谢性酸中毒，特别是在肝功能严重受损或组织灌注不足的情况下。因此，在CRRT的管理过程中，需要根据患者的具体情况调整抗凝策略，以避免潜在的并发症。

此外，研究还探讨了CRRT对电解质平衡的影响。结果显示，钠、钾、钙和磷等电解质水平在治疗过程中有所变化，但这些变化与死亡率之间并未显示出显著的统计学关联。相比之下，碳酸氢盐和pH值的变化与生存率密切相关，提示这些指标可能是评估CRRT疗效的重要依据。研究团队还提到，尽管CRRT在改善生化指标方面表现出一定效果，但其对死亡率的改善并不明显，这可能与MODS的复杂病理机制有关。

在讨论部分，研究团队指出，MODS的病理机制涉及多器官系统的协同作用，其中组织缺氧和全身性炎症反应是主要驱动因素。CRRT虽然能够有效改善生化指标，但在处理多器官功能障碍时仍面临诸多挑战。例如，机械通气可能通过多种机制加重肾脏功能的恶化，包括影响肾动脉直径的调节、释放炎症介质以及改变血流动力学参数。因此，研究团队建议在CRRT治疗过程中，应综合考虑机械通气和液体管理策略，以减少对肾脏的额外负担。

尽管本研究提供了有价值的见解，但其局限性也不容忽视。首先，研究采用了回顾性设计，这可能影响数据的准确性和完整性。其次，样本量较小且来自单一中心，限制了研究结果的普遍适用性。此外，研究未纳入神经系统功能的评估，这可能掩盖了某些重要的预后因素。研究团队还指出，CRRT的实施需要高度个性化的策略，以适应不同患者的临床需求。

综上所述，本研究揭示了CRRT在儿童癌症患者MODS管理中的作用及其对生化指标的影响。尽管CRRT在改善某些生化指标方面表现出积极效果，但其对整体生存率的提升并不显著。因此，研究强调了在MODS患儿的治疗过程中，应更加关注其他可调节的变量，如代谢性酸中毒、乳酸水平和液体管理，以优化治疗效果并提高生存率。同时，研究也指出了CRRT在实际应用中的挑战，包括设备和技术的限制，以及个体化治疗的重要性。这些发现为未来的临床实践提供了重要的参考，有助于进一步改善MODS患儿的预后。