在机器人辅助的全膝关节置换术中，采用非对称性内外侧屈曲松弛训练方法，并结合功能性膝关节定位技术，能够取得优异的治疗效果

《The Journal of Arthroplasty》：An Asymmetric Medio-Lateral Flexion Laxity Target Yields Excellent Results in Robotic-Assisted Total Knee Arthroplasty with Functional Knee Positioning

机器人辅助单髁置换术中功能膝关节定位技术通过实时调整软组织平衡，实现对称性伸展松弛度（MEL 1.5mm，LEL 1.5mm）和适度侧向屈伸松弛差（MFL 1.0mm，LFL 2.0mm），术后 Forgotten Joint Score 中位87.4分，97%患者满意。研究证实术前屈曲畸形＞10°时计划松弛度与实测值偏差较小（P<0.003），而冠状对位异常（特别是膝内翻）会显著影响术中松弛度调整精度（P=0.002）。

　　在现代骨科手术中，机器人辅助技术的广泛应用为全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty, TKA）带来了更高的精确性和个性化治疗的可能性。功能膝关节定位（Functional Knee Positioning, FKP）作为一种先进的三维对齐理念，旨在通过患者特定的植入物微调，优化软组织平衡，从而改善术后膝关节的功能与舒适度。然而，尽管这一技术取得了显著进展，关于其对患者术后主观感受的具体影响，以及术前冠状面下肢对齐情况或固定屈曲畸形（Fixed Flexion Deformity, FFD）如何影响术中软组织平衡的准确性，仍存在许多未知。因此，本研究旨在探讨这些问题，以期为临床实践提供更深入的理论依据和实际指导。

### 术中软组织平衡与临床结果的关系

在机器人辅助全膝关节置换术中，术中软组织平衡是手术成功的关键因素之一。通过精确的植入物位置调整，外科医生能够实现膝关节在屈伸状态下的对称性松弛，从而减少术后不适和关节功能障碍的风险。本研究分析了130例接受基于影像的机器人辅助全膝关节置换术的患者，其中大部分使用了无骨水泥的保留前交叉韧带（Cruciate-Retaining, CR）植入物。术中通过调整植入物的位置，使得屈伸松弛达到特定目标：在屈伸状态下，确保内侧松弛略小于外侧，以实现更好的软组织平衡。

术后一年，研究人员通过患者报告的临床结果（Patient-Reported Outcome Measures, PROMs）评估了膝关节的功能和满意度。其中，患者对膝关节“遗忘”的评分（Forgotten Joint Score, FJS-12）作为衡量膝关节功能恢复程度的重要指标，结果显示平均得分为87.4分，表明大多数患者对术后效果感到满意。然而，研究发现，内侧屈曲松弛（Medial Flexion Laxity, MFL）与FJS-12之间存在较弱的负相关关系（r = -0.18，P = 0.047），意味着内侧屈曲松弛的增加可能会略微降低患者的关节感知能力。这一结果提示，尽管机器人辅助技术能够实现高度精准的软组织平衡，但内侧屈曲松弛的细微变化仍可能对患者的主观感受产生一定影响。相比之下，其他松弛参数（如外侧屈曲松弛、内侧伸展松弛、外侧伸展松弛）并未与FJS-12或满意度评分产生显著关联，表明这些参数对临床结果的影响较小。

### 术前固定屈曲畸形对松弛差异的影响

术前固定屈曲畸形（FFD）是膝关节置换术中常见的病理状态之一，通常表现为膝关节在屈曲状态下无法完全伸展。在本研究中，发现FFD的存在对术中计划与实际达到的松弛差异产生了显著影响。具体而言，术前FFD超过10度的患者，其最终的伸展松弛与术中计划的值之间没有明显差异，而FFD未超过10度的患者则表现出更大的松弛变化。这一现象可能与术中软组织评估的准确性有关。对于FFD超过10度的患者，由于其膝关节结构已经发生明显改变，外科医生在术中更倾向于调整植入物的位置，以实现更精确的伸展松弛。相比之下，FFD未超过10度的患者在术中可能面临更多的不确定性，导致实际达到的松弛值与计划值之间存在差异。

此外，研究还发现，FFD的变化与伸展松弛的差异之间存在弱相关性。对于内侧伸展松弛（Medial Extension Laxity, MEL）和外侧伸展松弛（Lateral Extension Laxity, LEL），其最终值与术前FFD的变化密切相关。这一发现表明，在术前评估FFD时，外科医生需要充分考虑其对术后松弛模式的潜在影响。对于FFD严重的患者，术中可能需要采取更加保守的调整策略，以确保最终的膝关节状态符合预期。

### 冠状面下肢对齐对松弛差异的影响

冠状面下肢对齐是膝关节置换术中另一个重要的考量因素。在本研究中，研究人员发现，冠状面下肢对齐情况对术中计划与实际达到的松弛差异产生了显著影响，尤其是在外翻（Valgus）膝关节中。与内翻（Varus）膝关节相比，外翻膝关节在术后表现出更大的内侧伸展松弛差异，这可能与手术入路和软组织处理方式有关。例如，使用内侧髌骨旁入路（Medial Parapatellar Approach）时，外科医生可能会对内侧副韧带进行一定程度的松解，从而影响术后内侧松弛的测量。这种手术操作在内翻膝关节中较为常见，因为内侧副韧带通常较为紧张，而外翻膝关节的内侧副韧带则可能较为薄弱，更容易受到手术操作的影响。

研究还指出，冠状面下肢对齐的差异可能与术后膝关节的功能恢复密切相关。对于外翻膝关节，术中调整植入物位置以实现对称的伸展松弛可能更为复杂，因为需要在保持关节线高度的同时，确保软组织的平衡。相比之下，内翻膝关节在调整过程中可能更容易达到预期的松弛模式。因此，在进行机器人辅助全膝关节置换术时，外科医生应根据患者的冠状面下肢对齐情况，制定更加个性化的手术方案，以减少术中计划与实际达到的松弛差异。

### 临床意义与未来研究方向

本研究的发现对临床实践具有重要的指导意义。首先，机器人辅助全膝关节置换术结合功能膝关节定位技术能够实现良好的术后功能恢复，尤其是在伸展松弛方面，大多数患者的松弛值保持在相对对称的范围内。其次，术前FFD和冠状面下肢对齐情况是影响术后松弛模式的重要因素，这些因素在手术规划阶段应被充分考虑。对于FFD严重的患者，术中可能需要采取不同的调整策略，以确保最终的膝关节状态符合预期。此外，冠状面下肢对齐的差异可能会影响软组织平衡的实现，尤其是在外翻膝关节中，需要更加谨慎地处理内侧副韧带，以避免过度松解或损伤。

然而，本研究也存在一些局限性。首先，研究采用的是回顾性设计，这意味着无法完全控制所有可能影响结果的混杂因素。例如，植入物的位置、关节线的倾斜度等关键参数并未在本研究中进行详细评估，但这些参数可能与软组织平衡和术后功能恢复密切相关。其次，研究样本量相对较小，且部分子组分析的效果较为有限，这可能导致某些关联性被低估或高估。因此，未来的研究需要采用前瞻性设计，以进一步验证这些发现，并探索更多可能影响术后结果的因素。

此外，本研究未纳入术前患者对术后结果的期望值，而这一因素已被证实是影响患者满意度的重要变量。因此，未来的研究可以考虑将患者期望值纳入分析，以更全面地评估术后结果。同时，术前膝关节退变程度的系统性评估也有助于更准确地预测术后功能恢复情况，并为个体化治疗提供更可靠的依据。

综上所述，机器人辅助全膝关节置换术结合功能膝关节定位技术在术后一年内取得了良好的临床效果，但术前FFD和冠状面下肢对齐情况对术后松弛模式的实现具有显著影响。这些发现为外科医生在进行手术规划时提供了重要的参考，同时也强调了进一步研究的必要性，以更好地理解软组织平衡与术后功能恢复之间的复杂关系。未来的研究应重点关注这些因素的交互作用，并探索更精确的测量方法和更个性化的手术策略，以提高全膝关节置换术的整体效果和患者满意度。