综述：髋部骨折手术修复失败后的补救方案：第二部分——囊外股骨近端骨折

《Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma》：Salvage options following failed surgical hip fracture repair: Part II, extracapsular proximal femoral fractures

远端股骨骨折修复后常见并发症包括骨不连、内固定物周围骨折、皮质压迫/穿透、早期内固定失败和螺丝切出，需根据患者年龄、骨质量和关节状况选择再次固定、关节置换、截骨术或硬件更换等个体化治疗方案。

　　外科修复股骨外侧骨折是一种常见的治疗方法，通常比内侧骨折具有更高的愈合成功率。然而，即使在成功的手术修复后，仍有一小部分患者可能会经历并发症或治疗失败。这些并发症可能包括骨折不愈合、植入物周围骨折、对齐不良、骨皮质撞击或穿孔，以及植入物的失败，有时甚至伴随螺钉断裂。治疗失败的因素包括生理年龄、功能状态、骨质量以及骨折的稳定性。本文将探讨股骨外侧骨折修复后的潜在并发症，并提出相应的解决方案，同时引用相关文献作为支持。

股骨外侧骨折约占所有髋部骨折的一半，可以进一步分为基本颈骨折、大转子间骨折和小转子下骨折。其中，大转子间骨折是最常见的类型，约占所有髋部骨折的45%；小转子下骨折则占5%到20%。基本颈骨折较为罕见。股骨外侧骨折与内侧骨折的发病率在不同人群中有所不同，但通常出现在老年患者中。小转子下骨折的发病率呈双峰分布，可能出现在年轻人因高能量创伤或老年人因低能量创伤所致。

在股骨外侧骨折修复中，植入物的失败形式包括骨折不愈合、植入物周围骨折、对齐不良、骨皮质撞击或穿孔，以及植入物的断裂，有时伴随螺钉的断裂。这些失败形式的处理方法取决于多种因素，包括患者的生理年龄、骨质量、骨折的稳定性以及手术后恢复情况。本文不仅描述了这些并发症，还提出了可能的解决方案，并引用了相关文献作为支持。

在第一部分中，我们讨论了内侧骨折的失败形式，强调了治疗的复杂性，并指出全髋关节置换术（THA）是最终的治疗选择。第二部分则专注于外侧骨折修复后的并发症和基于证据的挽救策略，认识到治疗必须根据患者个体情况进行调整。本文并非旨在提供全面的解决方案，而是强调挽救治疗的复杂性，需要根据患者的具体情况量身定制。

骨折不愈合在外侧骨折中的发生率较低，主要是由于其较好的血供。然而，骨折不愈合仍然可能发生，尤其是在小转子下骨折中，其发生率在4%到20%之间。骨折不愈合的风险因素包括高能量创伤、复位不良以及开放性骨折，这些都会影响骨折的愈合过程。此外，较大的横向张力和较小的内侧压缩力也增加了骨折不愈合的风险。对于大转子间骨折，风险因素包括复位不良、血管损伤以及机械不稳定。而小转子下骨折则可能因术后前倾或骨质疏松导致不愈合。

针对骨折不愈合的解决方案包括再次固定或骨切开术以及关节置换术。对于大转子间骨折不愈合，Xue等人提出了一种基于初始治疗和假设原因的治疗算法。在使用锁定钢板进行初次治疗但复位不佳的情况下，可以移除植入物并改用动力髋螺钉（DHS）加自体骨移植；对于不稳定的情况，可以改用近端髓内钉（CMN）或增加钢板/螺钉。如果存在前倾畸形，可以使用结构性骨移植加钢板固定。所有接受该算法治疗的患者在平均4.7个月内实现了骨折愈合，HHS评分从28.9±6.8显著提高到83.8±6.3。

对于小转子下骨折不愈合，骨移植加更换髓内钉是一种有效的治疗方法。Kang等人比较了接受更换髓内钉治疗的患者与接受保留植入物并增加固定的患者。结果显示，更换髓内钉的患者在平均7.6个月内实现了骨折愈合，而保留植入物并增加固定的患者中只有77.8%实现了愈合，平均时间为6.9个月。此外，Rollo等人比较了使用骨块异体骨移植和不使用异体骨移植的患者，发现接受骨移植的患者并发症更少，而未使用骨移植的患者则出现更多的植入物断裂和前倾塌陷，需要再次手术。

在处理植入物周围骨折（PIF）时，需要考虑原始植入物的类型和骨折位置。PIF的发生率在1.4%到2%之间，通常与植入物的设计和患者骨质量有关。PIF的处理方式包括移除植入物或进行关节置换术，具体取决于患者的症状严重程度、缺陷大小以及是否存在骨折或穿孔。对于症状轻微或无症状的患者，可以采用非手术治疗；而对于有显著缺陷、严重症状或穿孔的患者，则需要手术治疗。手术治疗包括再次固定或关节置换术，具体选择取决于骨折部位、骨折类型、剩余骨质量、患者年龄和整体健康状况。

对齐不良是股骨外侧骨折修复后常见的并发症，包括前倾或后倾、旋转不良或平移。对齐不良可能由手术过程中复位不良或术后骨折对齐改变引起。前倾不良（颈干角小于120°）会增加植入物的负荷，导致并发症如植入物失败或骨折不愈合。小转子下骨折更容易出现旋转不良或前倾。旋转不良通常通过比较受伤侧和健康侧的内旋和外旋来评估，最准确的测量方法是多图像CT扫描。如果旋转偏差超过15°，则认为是真正的旋转畸形。有高达30%的接受髓内钉治疗的患者可能存在旋转不良。对于旋转不良的患者，可能需要进行旋转矫正手术，但大多数情况下仅表现为外观上的问题。

骨皮质撞击或穿孔是指髓内钉尖端与骨皮质接触，可能导致额外的并发症，如术后疼痛、骨折不愈合或骨皮质穿孔。管理策略包括绕过撞击区域，要么移除植入物，要么进行关节置换术。具体治疗方法取决于患者的症状严重程度、缺陷大小以及是否存在骨折或穿孔。对于症状轻微或无症状的患者，可以采用非手术治疗；而对于有显著缺陷、严重症状或穿孔的患者，则需要手术治疗。手术治疗包括再次固定或关节置换术，具体选择取决于骨折部位、骨折类型、剩余骨质量、患者年龄和整体健康状况。

早期植入物失败是指植入物在手术后不久发生断裂或损坏，其发生率在0.2%到5.7%之间。风险因素包括骨折模式不稳定、开放性骨折、不充分的清创、延迟抗生素使用、较低的社会经济地位、低ASA评分、病理性骨折、骨折不愈合、前倾或后倾畸形，以及较大的骨折间隙。植入物断裂可能与骨折不愈合、前倾或后倾畸形、较大的骨折间隙以及不稳定的骨折模式有关，这些因素会增加植入物的应力，导致其失效。在髓内钉中，植入物断裂通常发生在螺钉与钉体的连接处，而钉体本身的断裂也有报道。对于因骨折不愈合导致的螺钉断裂，可能需要进行关节置换术，以解决股骨头侧的损伤问题。

针对早期植入物失败的解决方案包括再次固定或关节置换术。在评估再次手术时，需要首先排除感染的可能性。现代数据表明，髓内钉在老年患者中的并发症发生率低于外侧固定装置。对于植入物断裂，手术治疗包括再次固定或关节置换术，具体选择取决于患者的年龄、骨质量以及骨折的严重程度。在某些情况下，特别是当没有变形或螺钉路径骨折时，关节置换术可能是更优的选择。

螺钉断裂是股骨外侧骨折手术修复后最常见的失败机制之一。其发生率在3%到15.1%之间，具体取决于使用的植入物类型。螺钉断裂的风险因素包括螺钉尖端与骨髓腔的距离（TAD）大于25毫米、股骨头位置过高、骨折模式不稳定、残留骨折间隙大于3毫米以及前倾或后倾角度大于5度或15度。避免将螺钉放置在前上位置是关键。虽然不同研究可能给出不同的临界值，但许多研究一致认为TAD小于25毫米会增加螺钉断裂的风险。Fisher等人提出，即使TAD合适，如果股骨头的复位不良，也可能导致螺钉断裂。在一项研究中，对1249名接受髓内钉治疗的大转子间骨折患者进行了评估，发现尽管TAD合适，但前倾角度与对侧髋部相比的相对前倾仍然显著增加了螺钉断裂的风险。对于螺钉断裂的挽救治疗，通常包括再次固定、移除植入物、非手术治疗，但最常见的选择是关节置换术，因为股骨头侧的损伤可能导致关节置换术成为必要的治疗手段。

总之，股骨外侧骨折是一种常见的骨科损伤，尤其在老年女性中更为常见。尽管大多数手术修复能够成功，但随着髋部骨折的发生率增加，与手术修复相关的并发症风险也会增加。影响治疗失败的因素包括初始复位不良、骨折模式不稳定或骨质量差。股骨外侧骨折的手术修复并发症与内侧骨折有所不同，包括骨折不愈合、植入物周围骨折、对齐不良、骨皮质撞击、早期植入物失败以及螺钉断裂。针对这些并发症，有多种手术技术已被证明在挽救失败的髋部骨折修复中有效。在决定挽救方法时，需要考虑患者的年龄、骨质量以及髋关节的状况。与内侧骨折类似，关节置换术是最终的挽救手段，可能成为老年患者或骨质量差、股骨头不可行的患者的首选治疗方式，但与初次关节置换术或内侧骨折修复失败后的挽救相比，其并发症发生率可能更高。对于年轻患者，如果股骨头仍可保留且骨质量良好，可能更倾向于采用髋部保留手术。