《Journal of Clinical Neuroscience》：Dual antiplatelet therapy guided by CYP2C19 polymorphism after intracranial or extracranial stenting: A single-center retrospective cohort study
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CYP2C19基因指导下双联抗血小板治疗（DAPT）策略显著降低神经血管支架术后90天缺血性卒中风险（3.73% vs 6.88%，P=0.039），替格瑞洛优于西洛他唑但出血风险更高，需个体化选择。
Fan Qingyu|张桂莲|蒲梦驰|李叶|李方村|范红
中国西安交通大学第二附属医院神经内科
摘要
目的
在CYP2C19基因分型的指导下，评估颅内和颅外神经血管支架植入术后三种不同双抗血小板治疗（DAPT）策略的有效性和安全性。
方法
在这项单中心回顾性队列研究中，回顾性纳入了2020年1月至2024年12月在西安交通大学第二附属医院神经内科接受选择性神经血管支架植入并完成90天随访的连续患者。所有患者均接受了90天的DAPT治疗（从手术前3天开始）。在第一部分研究中，根据是否进行了CYP2C19基因分型，患者被分为基因型指导组（n = 938）和常规组（n = 218）。在基因型指导组中，CYP2C19快速代谢者接受氯吡格雷（75 mg qd）加阿司匹林（100 mg qd）治疗，而中等或慢速代谢者接受替卡格雷（90 mg bid）或西洛他唑（100 mg bid）加阿司匹林（100 mg qd）治疗。常规组接受氯吡格雷加阿司匹林治疗。主要疗效结局为90天内的新发缺血性中风。在第二部分研究中，基因型指导组患者进一步分为氯吡格雷组、替卡格雷组和西洛他唑组，所有组均联合使用阿司匹林。主要疗效终点仍然是90天内的缺血性中风；主要安全性终点是90天内的中度至重度出血。
结果
在纳入的1,270名患者中，1,156名完成了90天随访。基因型指导组和常规组之间的基线特征相当（所有P > 0.05）。基因型指导治疗组的90天内缺血性中风发生率显著较低（3.73% vs 6.88%；P = 0.039）。在基因型指导组内，氯吡格雷组（n = 386）、替卡格雷组（n = 330）和西洛他唑组（n = 222）的基线变量也相当（所有P > 0.05）。三种DAPT方案之间的缺血性中风发生率存在显著差异（P = 0.034），形成了疗效梯度：快速代谢者的氯吡格雷组（2.33%），替卡格雷组（3.63%），西洛他唑组（5.96%）。事后分析显示，西洛他唑组相对于氯吡格雷组的风险更高（相对风险2.55；P = 0.0097）。所有组的中度至重度出血发生率均较低（氯吡格雷组0.42%，替卡格雷组0.61%，西洛他唑组0.33%；P > 0.05），然而，替卡格雷组的任何出血事件发生率显著高于氯吡格雷组（2.33%）和西洛他唑组（0.99%）。多变量分析证实DAPT方案是缺血性中风的独立预测因子。
结论
CYP2C19基因型指导的DAPT显著降低了颅内或颅外支架植入后90天内的缺血性中风风险。对于CYP2C19功能丧失等位基因携带者，替卡格雷加阿司匹林比西洛他唑加阿司匹林具有更有效的抗血栓效果，尽管出血事件的风险更高。建议采取个性化策略：对于大多数患者，应优先选择替卡格雷进行缺血预防，而对于出血风险极高的患者，西洛他唑是一个更安全的选择。
引言
颅内或颅外动脉的动脉粥样硬化狭窄是缺血性中风的主要原因，支架辅助血管成形术已成为关键的再血管化策略。然而，早期（尤其是90天内）的中风复发和出血并发症仍然是神经介入领域的主要临床挑战[1]。双抗血小板治疗（DAPT），通常将阿司匹林与P2Y12受体抑制剂联合使用，是支架植入后的标准治疗方式[2]。然而，疗效和安全性的个体间差异限制了其普遍适用性。
氯吡格雷是最常用的P2Y12拮抗剂，它需要通过细胞色素P450 2C19（CYP2C19）酶系统进行肝脏生物激活[3]。大约50-60%的亚洲人携带功能丧失（LoF）等位基因（*2、*3等），导致活性代谢物生成减少，血小板抑制作用减弱，从而增加了缺血性中风或支架内血栓形成的风险[4]。因此，每日75毫克的固定剂量氯吡格雷无法满足精准医疗的需求。替卡格雷是一种非前药，不受CYP2C19基因型影响，具有快速起效和更强的抗血栓效果，而西洛他唑是一种磷酸二酯酶III抑制剂，具有抗血小板和血管扩张作用，并且出血风险相对较低[5]。然而，关于替卡格雷和西洛他唑在神经血管支架患者中的大规模、长期、真实世界证据仍然很少。
尽管基因型定制的DAPT在冠状动脉疾病、轻度中风和短暂性脑缺血发作中显示出益处[6]，但在神经介入领域缺乏强有力的数据，特别是关于颅内或颅外支架植入后替卡格雷与西洛他唑的直接比较。因此，我们利用单中心回顾性连续队列研究来探讨两个关键问题：（1）在常规临床实践中，CYP2C19基因型指导的个性化DAPT是否优于统一的氯吡格雷方案？（2）在CYP2C19中等或慢速代谢者中，哪种策略——替卡格雷或西洛他唑——在疗效和安全性方面提供了更好的平衡？
研究人群
2020年1月至2024年12月在西安交通大学第二附属医院神经内科接受选择性颅内或颅外支架植入治疗缺血性脑血管疾病的连续患者被纳入研究。
目标血管包括：颅内动脉：大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、颅内颈内动脉、基底动脉和颅内椎动脉。
颅外动脉
患者入组、随访和基线特征
研究流程如图1所示。最初有1,355名符合条件的患者，其中85名根据预定义的标准被排除，最终有1,270名患者纳入分析。其中，1,156名患者（91.0%）完成了90天随访，而114名（9.0%）失访。
根据历史队列设计，分析的1,156名患者中，938名属于基因型指导组，218名属于常规治疗组。
主要发现
在接受颅内或颅外支架植入的患者中，CYP2C19基因型指导的双抗血小板治疗（DAPT）将90天内的缺血性中风风险降低了47%（3.73% vs 6.88%；P = 0.039；OR = 0.53，95% CI 0.28–0.99）。需要治疗的人数（NNT）为32人，这突显了这种方法在携带功能丧失（LoF）等位基因的东亚人群中的临床价值（本队列中比例为49.8%）。
结论
CYP2C19基因型指导的DAPT显著降低了神经血管支架植入后90天内的缺血性中风风险。多变量分析证实，抗血小板治疗策略是预后的独立预测因子。对于CYP2C19功能丧失携带者，替卡格雷比西洛他唑具有更好的疗效，但会增加可管理的出血事件。因此，治疗应个性化，优先选择替卡格雷以最大化疗效
CRediT作者贡献声明
Fan Qingyu： 数据可视化、验证、监督、研究、概念设计。
Zhang Guilian： 项目管理、方法学、研究、数据分析、数据整理。 项目行政、方法学、研究、数据分析、数据整理。
资源管理、项目行政、方法学、研究、数据分析、数据整理。
Fan Hong： 数据可视化、验证、监督、资源管理、概念设计。
利益冲突声明
作者声明他们没有已知的财务利益或个人关系可能影响本文所述的工作。
