台湾的居家牙科护理保险：利用全民健康保险框架对服务提供者的参与情况及地理分布进行评估

《Journal of Dental Sciences》：Domiciliary dental care coverage in Taiwan: An assessment of provider participation and geographic distribution using the universal health coverage framework

台湾地区家庭口腔医疗服务（DDC）的全民健康覆盖研究。基于WHO三维度框架，分析2024年台湾DDC的机构参与率（1.3%）、人员配备率（1.0%）及财务分配（仅占特殊需求牙科预算3.1%），发现城乡差异显著，东部机构覆盖率达4.7%而南部仅0.8%，供需比从东部的2600:1至南部的15059:1。研究指出低覆盖率主因是牙医参与不足及财务补偿机制不完善，提出优化报销制度、加强偏远地区培训及推广流动医疗队等措施，以实现健康公平与UHC目标。

　　### 了解台湾居家牙科护理的现状与挑战

在当前全球健康政策的背景下，全民健康覆盖（Universal Health Coverage, UHC）被广泛认为是实现健康公平和可及性的关键目标。UHC的核心理念在于确保所有个体都能获得全面且高质量的医疗服务，无论其经济状况如何，而不必承受因医疗费用而导致的经济负担。世界卫生组织（World Health Organization, WHO）提出了一种三维框架来评估UHC的实现程度，包括人口覆盖、服务覆盖和财务保障。然而，尽管许多国家在其他健康领域取得了显著进展，口腔健康却长期被忽视，并且在综合的UHC框架中未能得到充分整合。

这一现象在台湾尤为突出。台湾以其近99%的国民健康保险（National Health Insurance, NHI）覆盖率而闻名，这表明其在基本医疗保障方面已经取得了相当大的成就。然而，即便如此，居家牙科护理（Domiciliary Dental Care, DDC）这一服务模式仍未被充分纳入UHC的框架中。DDC指的是在患者家中或护理机构中提供牙科服务，这一模式对于行动不便、认知障碍或患有慢性疾病的人群尤为重要。由于这些人群难以前往传统的牙科诊所，DDC成为了满足其口腔健康需求的关键途径。

然而，DDC在台湾的实施仍面临诸多挑战。首先，服务提供者的参与率较低，仅有约1.3%的牙科机构和1.0%的牙医参与了DDC。其次，DDC在地理分布上存在显著不均衡，城市地区服务相对丰富，而偏远地区则几乎无法获得。这种不均衡的分布不仅影响了服务的可及性，也反映了医疗资源在不同区域之间的分配问题。此外，DDC的预算占比仅为3.1%，远低于医院和诊所服务（64.3%）和外出牙科团队服务（32.6%），这表明当前的预算分配更倾向于设施内服务，而忽视了对居家护理的需求。

为了全面评估DDC在台湾的覆盖情况，本研究采用WHO的UHC框架，从人口覆盖、服务覆盖和财务保障三个维度出发，结合地理公平性分析，对DDC的现状进行了深入探讨。研究结果揭示了DDC在台湾所面临的系统性不足，同时也为未来政策的制定提供了重要参考。

### DDC服务的现状与覆盖情况

根据2024年的数据，台湾共有7560家牙科机构，其中仅有102家（占1.3%）提供DDC服务。此外，台湾全国有16,690名执业牙医，其中只有163名（占1.0%）参与了DDC。这意味着，尽管台湾在整体医疗保障方面表现优异，但DDC的参与率仍然非常低，表明服务提供者的数量和能力都远远不能满足需求。

在需要长期护理的人群中，DDC的覆盖率仅为2.6%。这一比例与台湾的高NHI覆盖率形成鲜明对比，凸显出在口腔健康服务方面存在系统性排除。具体而言，892,117名需要长期护理的人中，仅有23,379人能够获得DDC服务，且每位患者平均接受2.6次服务。这一数据表明，DDC的可及性仍然非常有限，尤其是在那些行动不便或居住在偏远地区的人群中。

预算分配方面，DDC仅占特殊需求牙科服务预算的3.1%。相比之下，医院和诊所提供的服务占据了64.3%，而外出牙科团队服务则占32.6%。这一比例反映出，尽管DDC在理论上是可行的，但在实际操作中，由于成本较高，医疗机构更倾向于选择传统服务模式。因此，尽管台湾的NHI制度为DDC提供了财务保障，但由于服务提供者的不足，许多需要DDC的人群仍无法获得相应的服务。

### 地理分布的不均衡与区域差异

DDC的地理分布呈现出明显的不均衡。根据研究分析，台湾的六个NHI服务区域（台北、北部、中部、南部、高屏、东部）在DDC机构覆盖率方面差异显著。东部地区的覆盖率最高，达到4.7%，而南部地区仅为0.8%。这种区域差异不仅体现在机构数量上，也反映在牙医参与率上。东部地区的牙医参与率高达4.1%，远高于南部地区的0.5%。这种分布模式表明，尽管DDC的资源在地理上相对公平地分配，但绝对数量仍然严重不足。

在具体行政区域层面，DDC的覆盖率同样存在显著差异。例如，Kinmen县、Chiayi县和Penghu县这三个地区完全没有DDC服务提供者，而其他地区则有不同程度的覆盖。此外，六个特殊市（台北市、新北市、桃园市、台中市、台南市和高雄市）集中了69.6%的DDC机构，这表明城市地区的医疗资源更为集中，而农村和偏远地区的服务仍然匮乏。

从服务供需匹配的角度来看，DDC的供需缺口在不同地区差异巨大。例如，在东部地区，每位牙医平均需要服务2600名需要长期护理的人，而在南部地区，这一数字高达15,059人。这种供需不平衡不仅影响了服务的可及性，也对医疗资源的分配提出了更高的要求。

### 地理公平性分析与政策建议

为了进一步评估DDC在地理上的公平性，本研究采用了洛伦兹曲线（Lorenz Curve）和基尼系数（Gini Coefficient）作为分析工具。洛伦兹曲线是一种用于衡量资源分配公平性的方法，通过将人口按需求数量排序，并与资源分配进行对比，可以直观地看出资源是否公平地覆盖了所有需要服务的人群。基尼系数则是一个数值指标，范围从0（完全公平）到1（完全不公平）。根据分析结果，DDC机构的基尼系数为0.064，而牙医的基尼系数为0.082。这两个数值均表明，DDC资源在地理上的分配具有一定的公平性，即较小的行政单位获得的资源相对更多。

然而，公平性并不等同于充分性。尽管DDC在地理上相对公平地分配，但绝对数量仍然严重不足。这表明，政策制定者在资源分配上虽然考虑到了公平性，但尚未解决供需不平衡的问题。因此，未来政策的制定需要在公平性和充足性之间找到平衡点。

### 服务提供者的参与障碍与解决方案

DDC服务的低参与率主要受到以下几个方面的限制。首先，服务提供者的经济激励不足。DDC的实施需要额外的时间、交通成本和设备运输，而当前的报销机制未能充分补偿这些成本，导致牙医缺乏参与的动力。其次，牙医的培训不足。传统的牙科教育主要集中在诊所环境下的服务模式，缺乏对居家护理所需技能的培养，例如对复杂医疗状况的管理、便携式设备的使用等。此外，组织层面的障碍也不容忽视，包括DDC与长期护理体系的整合不足、缺乏明确的服务责任指南、专业责任风险以及感染控制措施的不完善。

为了解决这些问题，研究建议采取多种措施。首先，需要重新评估并优化DDC的报销机制，使其更具经济吸引力。其次，应加强牙医的培训，特别是在居家护理和老年牙科护理方面。此外，政府可以通过提供激励措施，如贷款偿还计划、移动牙科单位和区域特定的支持系统，来鼓励更多牙医参与DDC。这些措施不仅能够提高服务的可及性，还能够促进DDC的可持续发展。

### 教育与政策支持的重要性

教育和政策支持在DDC的发展中起到了关键作用。研究表明，通过持续的医学教育项目，可以有效提高牙医对DDC的参与率。例如，一项针对台湾牙医的持续教育项目显示，参与该项目的牙医对DDC的满意度达到66.7%，并表明其参与率有所提升。此外，通过实施居家牙科护理课程，台湾已经取得了一定的进展，这表明教育在提升牙医参与度方面具有重要价值。

然而，仅仅依靠教育是不够的。政策支持同样不可或缺。政府需要制定明确的DDC服务标准和责任指南，以确保服务的规范性和可操作性。此外，还需要加强DDC与长期护理体系的整合，以提高服务的协调性和效率。这些政策调整不仅能够改善DDC的现状，还能够为其他地区提供可借鉴的经验。

### 未来展望与政策建议

综上所述，本研究揭示了台湾在实现UHC过程中所面临的挑战，尤其是在口腔健康领域。尽管台湾的NHI制度为DDC提供了财务保障，但由于服务提供者的不足和地理分布的不均衡，DDC的可及性仍然有限。为了实现真正的UHC，台湾需要在以下几个方面进行改进：

1. **优化报销机制**：通过调整DDC的报销标准，使其更具经济吸引力，以提高牙医的参与率。
2. **加强牙医培训**：在牙科教育中增加对居家护理和老年牙科护理的培训内容，以提高牙医的专业能力。
3. **改善地理公平性**：通过制定针对性的政策，如提供激励措施和移动牙科单位，来改善偏远地区的服务可及性。
4. **促进跨部门合作**：加强DDC与长期护理体系的整合，以提高服务的协调性和效率。

这些措施不仅能够改善DDC的现状，还能够为其他面临类似问题的国家和地区提供借鉴。通过综合考虑人口覆盖、服务覆盖和财务保障，以及地理公平性，台湾可以朝着实现全民健康覆盖的目标迈出更坚实的步伐。