优化支气管肺发育不良的诊断以预测学龄前儿童的不良肺部结局：一项队列研究

《Journal of the Formosan Medical Association》：Optimizing the diagnosis of bronchopulmonary dysplasia to predict adverse pulmonary outcomes in preschool-aged children: A cohort study

支气管肺发育不良（BPD）的呼吸支持模式与学龄前肺功能及呼吸道并发症的相关性研究。通过对70例极低出生体重儿（VLBW）在36周和40周孕龄后的呼吸支持模式进行多变量回归分析，发现氧疗联合正压呼吸支持（PRS）在36周孕龄时对预测学龄前肺功能异常（FEV1/FVC比值降低）和呼吸道并发症（哮喘、反复呼吸道感染）具有最佳预测效能（调整OR值7.46，AUC 0.841）。研究证实，36周孕龄是评估BPD预后的关键时间点，而单独使用PRS的预测价值次之。结果支持采用NIH 2018和Jensen 2019的BPD分级标准。

　　本研究旨在探讨不同产后月经年龄（PMA）下呼吸治疗方式对诊断支气管肺发育不良（BPD）的预测价值，并通过回顾性分析，评估学龄前儿童不良呼吸结局的最优预测因素。研究团队由来自台湾台北市宏恩医院的新生儿科专家组成，他们专注于非常低出生体重（VLBW）早产儿的长期肺部健康评估。研究结果揭示了在36周PMA时，需要补充氧气或正压呼吸支持（PRS）的早产儿，其未来肺部功能异常和呼吸相关疾病的风险显著增加，这一发现对于改善BPD的诊断标准和临床管理具有重要意义。

### 研究背景与意义

近年来，围产期医学的进展显著提高了早产儿的生存率，然而，尽管一些主要的早产儿并发症发病率呈下降趋势，BPD仍然是一个难以解决的问题。BPD是一种因肺部发育不全和长期呼吸支持导致的慢性肺部疾病，常见于极早产儿（胎龄小于28周）中，其发生率高达49%至74%。由于BPD可能对肺部功能产生长期影响，甚至延续至成年，因此，准确的诊断对于制定有效的干预措施至关重要。

尽管BPD的诊断标准在1967年首次提出后经历了数十年的演变，但至今仍缺乏统一的定义。一些早期的诊断标准依赖于新生儿期是否需要超过28天的氧气支持，而近年来的研究则更多关注于36周PMA时的呼吸支持需求。例如，美国国家卫生研究院（NIH）在2018年和Jensen在2019年提出的诊断标准均基于36周PMA时的呼吸支持情况。这些新标准旨在更准确地预测长期的肺部健康问题，从而为临床提供更有针对性的管理策略。

### 研究方法与设计

本研究是一项回顾性队列研究，聚焦于台湾某三级新生儿重症监护病房（NICU）中VLBW早产儿的长期肺部健康结局。研究对象为5至6岁的早产儿，这些儿童在出生时胎龄小于32周，且出生体重低于1500克。研究团队通过回顾性分析这些儿童的医疗记录，收集了他们在住院期间的呼吸支持模式、肺部功能测试结果以及学龄前的肺部健康数据。

研究中将呼吸治疗方式分为四类：（1）补充氧气，（2）使用高浓度氧气（FiO2 > 30%），（3）补充氧气和/或任何正压呼吸支持（即氧气/PRS），以及（4）仅使用正压呼吸支持（PRS）。同时，研究团队还评估了不同时间点的呼吸支持需求，包括出生后28天、36周PMA和40周PMA。通过比较这些呼吸支持模式与学龄前肺部功能异常和呼吸疾病的关系，研究团队希望找到最佳的预测因素。

### 研究结果与发现

研究共纳入70名VLBW早产儿，平均胎龄为27.6周，平均出生体重为983克。在随访过程中，57.1%的儿童出现了复合型呼吸相关异常。研究发现，36周PMA时需要氧气和/或正压呼吸支持的儿童，其肺部功能异常和呼吸疾病的风险显著增加。其中，氧气/PRS在36周PMA时显示出最高的预测能力，调整后的比值比（aOR）为7.46（P = 0.01），曲线下面积（AUC）达到0.841。相比之下，40周PMA时的氧气/PRS使用也显示出一定的预测价值，但其AUC略低于36周PMA时的值（0.828）。

此外，研究还发现，36周PMA时仅使用正压呼吸支持的儿童，其肺部功能异常和呼吸疾病的风险也显著增加，但预测能力略低于氧气/PRS的组合。相比之下，28天时的呼吸支持模式，无论是单独使用氧气还是高浓度氧气，均未能有效预测学龄前的肺部健康状况。这一发现表明，36周PMA时的呼吸支持需求可能是更有效的BPD诊断指标。

### 讨论与分析

BPD的诊断标准在不同研究中存在差异，这主要是由于其复杂的临床表现和长期影响。早期的诊断标准主要依赖于新生儿期是否需要长期的氧气支持，而近年来的研究则更加强调36周PMA时的呼吸支持需求。这种转变反映了医学界对BPD长期影响的深入理解，以及对更精确诊断方法的追求。

研究团队发现，36周PMA时的氧气/PRS使用与学龄前的肺部功能异常和呼吸疾病密切相关。这一发现与Jensen等人的研究结果一致，即36周PMA时的呼吸支持模式是预测长期呼吸结局的最佳指标。此外，研究还指出，40周PMA时的氧气/PRS使用同样具有一定的预测价值，但其效果略低于36周PMA时的模式。这一差异可能与不同时间点的肺部发育阶段有关，36周PMA更接近于早产儿的“胎龄等效”阶段，因此更能够反映肺部功能的实际情况。

尽管研究结果具有重要的临床意义，但研究团队也指出了其局限性。首先，研究样本来自单一医疗机构，因此其结果可能无法推广至其他地区。其次，部分数据依赖于家长提供的信息，可能存在一定的选择偏差。此外，研究中未考虑低流量空气鼻导管（FiO2 = 21%，流量≤2升/分钟）的使用，这可能影响BPD的诊断标准。最后，研究的探索性分析可能需要在其他队列中进行验证，以确保其结果的可靠性。

### 研究结论与建议

综上所述，本研究发现，在36周PMA时需要补充氧气或正压呼吸支持的早产儿，其学龄前肺部功能异常和呼吸疾病的风险显著增加。这一结果支持了NIH 2018和Jensen 2019提出的BPD诊断标准，即基于36周PMA时的呼吸支持需求进行诊断。然而，研究团队也建议，未来需要进一步研究不同BPD分级系统的预测价值，并通过大规模的前瞻性研究，以更全面地评估BPD的长期影响。

此外，研究强调了在制定BPD诊断标准时，需要考虑不同时间点的呼吸支持需求，以及这些需求与长期肺部健康之间的关系。通过更精确的诊断标准，可以更好地指导临床管理和干预措施，从而改善早产儿的长期预后。然而，研究团队也提醒，由于BPD的诊断标准尚未统一，因此在实际应用中仍需谨慎，并结合临床经验和多方面的数据进行综合判断。