人工瓣膜心内膜炎的多模式诊断与管理：一家三级医疗中心十年的经验

《Journal of the Formosan Medical Association》：Multimodal diagnosis and management of prosthetic valve endocarditis: A decade of experience at a tertiary center

人工瓣膜心内膜炎（PVE）发病率上升，诊断复杂，本研究回顾性分析2015-2024年21例PVE患者的临床特征、病原学分布及治疗策略，发现主动脉瓣受累为主（76%），早期PVE占33%，病原体以链球菌和凝固酶阴性葡萄球菌为主。多模态成像（TEE和FDG-PET）显著提升诊断准确性，手术组30天生存率92%，医疗组100%。结论强调个体化治疗和早期诊断的重要性。

　　近年来，人工瓣膜感染（Prosthetic Valve Endocarditis, PVE）已成为心血管领域中一个日益严峻的临床问题。随着心脏瓣膜手术的普及，包括外科瓣膜置换和经导管主动脉瓣置换（Transcatheter Aortic Valve Replacement, TAVR），PVE的发生率显著上升。据相关研究显示，PVE占所有感染性心内膜炎（Infective Endocarditis, IE）的比例已从早期的5%增加至接近20%。这一变化与人口老龄化、瓣膜手术适应症的扩展以及人工瓣膜的广泛应用密切相关。PVE的诊断和治疗面临诸多挑战，包括其临床表现的非典型性、影像学检查的局限性以及治疗策略的个体化需求。

### 诊断的复杂性与影像学的重要性

PVE的诊断通常比原发性瓣膜感染更为复杂。这主要源于影像学技术在检测人工瓣膜结构时的局限性。例如，经胸超声心动图（Transthoracic Echocardiography, TTE）在观察人工瓣膜时可能受到超声波在瓣膜材料上的散射影响，导致图像质量下降。相比之下，经食管超声心动图（Transesophageal Echocardiography, TEE）能够提供更清晰的图像，有助于识别瓣膜上的赘生物和周围结构的异常。然而，即使在TEE的应用中，仍有部分病例因图像不明确而难以确诊。因此，引入更先进的影像学手段如正电子发射断层扫描（Positron Emission Tomography, PET）和心脏计算机断层扫描（Cardiac Computed Tomography Angiography, CTA）显得尤为重要。

在本研究中，共有21例PVE患者接受了诊断评估，其中76%的病例通过TEE确认了感染的存在，而24%的病例则通过¹⁸F-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（¹⁸F-FDG PET）提供了额外的诊断价值。特别是对于TEE结果不确定的病例，PET能够提供更准确的感染证据。此外，PET在监测治疗反应方面也表现出色，例如在某些病例中，PET图像显示感染灶的代谢活性降低，提示感染得到了有效控制，从而避免了不必要的手术干预。

### 微生物学特征与治疗策略

PVE的病原体种类繁多，但以革兰氏阳性菌为主。在本研究中，所有患者均表现出阳性血培养结果，其中最常见的病原体包括链球菌属（Streptococcus spp.）、凝固酶阴性葡萄球菌（Coagulase-negative Staphylococci, CoNS）以及耐万古霉素肠球菌（Vancomycin-resistant Enterococcus, VRE）。值得注意的是，早期PVE（定义为植入人工瓣膜后12个月内发生）主要由CoNS引起，而晚期PVE则更常见于链球菌属。此外，一些病例还涉及真菌感染，如热带念珠菌（Candida tropicalis），这通常发生在有严重免疫抑制或基础疾病（如癌症）的患者中。

针对这些病原体，治疗策略通常包括抗生素治疗和手术干预。在本研究中，12例患者接受了手术治疗，包括主动脉瓣置换（Aortic Valve Replacement, AVR）和Bentall手术（涉及主动脉瓣置换及主动脉根部重建）。其中，92%的手术患者在住院期间存活，仅有1例因术后感染性胸骨骨髓炎（mediastinitis）死亡。相比之下，9例接受非手术治疗的患者中，8例完成了为期6周的静脉抗生素治疗，4例在治疗结束后无需进一步干预，而另外4例则因手术风险过高，接受了长期口服或静脉抗生素治疗。值得注意的是，一名患者因持续使用非法药物未能遵从治疗建议，最终因感染复发和败血症死亡，这提示患者依从性在治疗成功中的关键作用。

### 个体化治疗的重要性

尽管手术治疗在某些情况下效果显著，但并非所有PVE患者都适合手术。对于那些因高龄、身体状况不佳或存在其他严重合并症而无法接受手术的患者，长期抗生素治疗成为主要的治疗手段。然而，即使在接受抗生素治疗后，仍需密切监测患者的病情变化，以评估是否需要进一步的手术干预。例如，某些患者在完成初始抗生素治疗后，PET扫描显示感染灶的代谢活性未完全消失，提示可能存在残留感染，需重新评估手术适应症。

此外，PVE的复发风险不容忽视。在本研究中，部分患者在长期抗生素治疗后仍出现感染复发，尤其是在存在高危因素的情况下，如胃溃疡、结肠腺瘤或尿道-肠道瘘等。这些患者往往需要更严格的随访和更持久的抗生素治疗。因此，个体化的治疗策略对于提高PVE患者的生存率和改善预后至关重要。

### 临床管理与长期预后

本研究的长期随访数据显示，21例PVE患者的30天生存率为95.2%，而2年的生存率为75%。手术组的30天生存率为91.7%，2年生存率为67%，而非手术组的30天生存率为100%，2年生存率为89%。这表明，对于某些特定的高危患者，非手术治疗可能在短期和中期表现出良好的效果。然而，手术组患者在术后出现了一些并发症，如心功能不全、感染性胸骨骨髓炎和败血症，这些因素可能影响其长期预后。

值得注意的是，PVE的复发和并发症与患者的长期管理和随访密切相关。例如，部分患者在完成初始治疗后仍需接受长期抗生素治疗，以防止感染的再次发生。此外，对于存在高风险因素的患者，如免疫功能低下或慢性疾病，需要更加谨慎的管理和定期复查，以及时发现潜在的感染迹象。

### 风险因素与预防措施

PVE的发生与多种因素相关，包括人工瓣膜的类型、患者的合并症以及医疗接触频率。其中，生物瓣膜相较于机械瓣膜更容易发生感染，这可能与生物材料表面的纤维蛋白沉积有关，这些沉积物为细菌附着和形成生物膜提供了有利环境。此外，某些特定的病原体，如Cutibacterium acnes，虽然在PVE中较为罕见，但其感染往往表现为慢性、缓慢进展的特征，可能在人工瓣膜植入多年后才被发现。

为了降低PVE的发生率，除了选择合适的瓣膜类型外，还需加强对高危患者的预防措施。例如，对于存在慢性肾病、糖尿病或免疫抑制状态的患者，应定期进行血培养和影像学检查，以早期发现感染迹象。此外，医护人员在进行经导管手术时，应严格遵守无菌操作规范，以减少术中污染的风险。

### 结论与展望

综上所述，PVE的诊断和治疗是一个复杂的临床过程，需要结合先进的影像学技术和个体化的治疗策略。TEE和¹⁸F-FDG PET等非侵入性影像学手段在提高诊断准确性方面发挥了重要作用，特别是在TEE结果不确定的情况下。同时，手术干预在处理严重的瓣膜感染、心功能不全和高风险并发症时具有不可替代的价值，但需在充分评估患者整体状况后谨慎选择。

随着人口老龄化和经导管瓣膜置换技术的广泛应用，PVE的发病率预计将进一步上升。因此，制定标准化的诊断流程和个体化的治疗方案，对于提高PVE患者的生存率和生活质量具有重要意义。未来的研究应重点关注抗生素治疗方案的优化、长期随访策略的制定以及新型抗感染材料的研发，以期为PVE患者提供更加精准和有效的治疗手段。此外，加强患者教育和提高治疗依从性，也是降低PVE复发风险的重要措施。