《The Journal of Foot and Ankle Surgery》：Association Between Isolated Fibular Fracture Displacement and Deep Deltoid Injury: A Comparative Analysis of Arthroscopic and Radiographic Assessments
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踝关节骨折中深侧副韧带（DDL）完整性评估的研究发现，虽然DDL断裂患者的前后向腓骨骨折间隙（APD）中位数（1.85mm）显著大于完整组（0.8mm），但APD在0-6.9mm范围内均可见到韧带完整病例，表明APD无法可靠预测DDL损伤。研究通过回顾85例手术患者的影像学APD与关节镜DDL评估数据，验证了临床常用影像学指标与真实韧带状态的差异性。
Fernando Ramirez | David R. Collman | Sheng-Fang Jiang | John Schuberth
凯撒永久医疗中心（Kaiser Permanente），圣莱安德罗（San Leandro），加利福尼亚州。凯撒圣克拉拉足踝住院医师项目（Kaiser Santa Clara Foot & Ankle Residency Program）的在职医生，圣克拉拉，加利福尼亚州
摘要
背景
单纯的腓骨远端骨折通常可以通过非手术方法成功治疗。骨折的稳定性在很大程度上取决于深侧三角韧带（deep deltoid ligament）的完整性，然而确定韧带完整性的方法在临床上仍存在挑战。最近，人们开始利用X光片上的腓骨骨折移位情况来预测深侧三角韧带的损伤情况。
目的： 通过关节镜评估深侧三角韧带的完整性，确定腓骨远端骨折的移位是否是骨折稳定性的可靠指标。
研究设计： 本研究回顾性分析了85名患者在单一家医疗中心X光片上的腓骨远端骨折移位情况。所有患者均接受了骨折的手术治疗以及深侧三角韧带的关节镜评估。
方法
测量了腓骨从前向后（Anterior to Posterior, APD）和侧向（Lateral, LFD）的骨折移位情况，并将每毫米的移位距离与深侧三角韧带的完整性进行了相关性分析。
结果
57名（67%）患者的深侧三角韧带完好无损，其APD中位值为0.8毫米（范围0.0–3.7毫米）；28名（33%）患者的深侧三角韧带断裂，APD中位值为1.85毫米（范围1.05–2.7毫米）。即使在较大的骨折间隙情况下，深侧三角韧带也仍保持完整。深侧三角韧带断裂患者的APD显著高于正常患者（p < 0.001）。
结论
尽管深侧三角韧带受损时骨折移位会显著增加，但较大的APD间隙距离并不总是与深侧三角韧带断裂相关。因此，腓骨远端骨折中从前向后方向的骨折间隙距离并不能可靠地反映三角韧带的完整性。
证据水平
3级，回顾性队列研究
引言
踝关节骨折是足踝外科医生遇到的最常见的损伤之一。最常见的类型是单纯腓骨远端骨折，根据Lauge-Hansen分类属于II型（supination external rotation, SER）。这类骨折的移位程度不一，可能会影响踝关节窝的完整性。对于伴有踝关节窝损伤的骨折，精确的解剖复位对于维持踝关节正常功能及预防创伤后早期骨关节炎至关重要。临床研究表明，稳定的踝关节骨折可以通过闭合复位后使用石膏固定来治疗；而不稳定的踝关节损伤则需要手术治疗。深侧三角韧带（deep deltoid ligament, DDL）通过限制负重时距骨的外旋和侧向移动，起到主要的稳定作用。在单纯腓骨远端骨折中，如果深侧三角韧带断裂，会导致踝关节窝不稳定。因此，准确检测深侧三角韧带的损伤对于有效治疗至关重要。尽管有多种评估方法，但可靠的诊断仍然存在困难。
目前已有研究利用腓骨骨折的移位情况来预测深侧三角韧带的损伤：一项研究表明，当X光片上腓骨从前向后方向的骨折间隙大于1毫米时，重力负荷下的内侧间隙（MCS）大于5毫米的敏感性为100%。另一项研究则发现，Weber B型腓骨骨折的倾斜度、长度和高度与MCS大小之间无相关性。Nortunen等人也分析了X光片上的腓骨从前向后方向的骨折移位情况，并认为无粉碎性骨折且间隙宽度小于2毫米的骨折可视为稳定的踝关节骨折。然而，这些研究均未直接将腓骨骨折的移位测量结果与踝关节骨折中三角韧带的完整性进行关联。
本研究的目的是通过比较X光片上的骨折间隙测量结果与手术修复后踝关节中深侧三角韧带的关节镜评估结果，来探讨单纯腓骨远端骨折移位与三角韧带完整性之间的关联。研究假设腓骨骨折的移位可能无法准确预测三角韧带的完整性，进而影响踝关节窝的稳定性。
患者与方法
凯撒基金会研究所（Kaiser Foundation Research Institute）的机构审查委员会批准了本研究，免除了患者的知情同意要求。本研究的主要目的是通过分析腓骨骨折移位与深侧三角韧带完整性的相关性，来确定其是否是踝关节骨折稳定性的可靠指标。
共有105名患有单纯腓骨远端骨折且骨折移位的患者接受了标准手术治疗，并进行了深侧三角韧带的关节镜评估。
结果
本研究共纳入85名患者。其中57名（67.1%）患者的深侧三角韧带完好无损，28名（32.9%）患者的深侧三角韧带断裂（表1）。所有患者的APD范围广泛（0至6.9毫米），整个研究组的APD中位值为1.0毫米（IQR：0.7–1.9毫米）。深侧三角韧带完好患者与断裂患者的APD中位值存在显著差异（Wilcoxon秩和检验）。
讨论
当距骨的侧向支撑结构（lateral buttress）因腓骨骨折而受损时，深侧三角韧带是踝关节窝的主要稳定装置。在没有侧向支撑的情况下，三角韧带成为防止距骨外旋和侧向移动的唯一屏障。如果深侧三角韧带受损，踝关节窝的稳定性也会受到影响。目前已有多种方法用于评估三角韧带的损伤情况。
财务披露
本研究得到了凯撒永久医疗中心北加州研究生医学教育研究（Kaiser Permanente Northern California Graduate Medical Education Research）的资助。
作者贡献声明
Fernando Ramirez： 方法学设计、项目管理、数据可视化、初稿撰写。
David R. Collman： 数据整理、方法学指导、初稿撰写及审阅编辑。
Sheng-Fang Jiang： 数据分析、可视化处理。
John Schuberth： 数据整理、资源提供。
利益冲突声明
本研究无利益冲突情况。
致谢
作者感谢Sumer Patel（DPM）推荐开展这项研究，以及Jason Pollard（DPM）在手稿审阅方面提供的帮助。
