小梁切除术与超声乳化术术后前房闪光现象及中央黄斑厚度的比较

《Acta Ophthalmologica》：Anterior chamber flare and central macular thickness after trabeculectomy versus after phacoemulsification

术后房水闪辉和中央 macular 厚度变化：比较青光眼滤过术与白内障超声乳化术的炎症反应研究。

　　在眼科手术领域，炎症反应是评估术后恢复情况的重要指标之一。本研究通过比较两种常见手术——小梁切除术（trabeculectomy）和超声乳化白内障摘除术（phacoemulsification）后的炎症表现，特别是前房荧光（anterior chamber flare, AC flare）和中央视网膜厚度（central macular thickness, CMT）的变化，探讨了不同手术对眼部炎症的潜在影响。这两种手术分别用于治疗青光眼和白内障，尽管它们的目的不同，但在术后都可能引发一定程度的炎症反应，因此了解其对眼部组织的影响对于优化术后护理和改善患者预后具有重要意义。

### 手术背景与研究目的

青光眼是一种以视神经损伤和视野逐渐丧失为特征的慢性眼病，其主要治疗方法之一是降低眼内压（intraocular pressure, IOP）。当药物治疗效果不佳时，可能需要进行手术干预，如激光小梁成形术或小梁切除术。小梁切除术是一种常见的减压手术，通过创建一个引流通道，使房水能够排出，从而降低眼内压。然而，该手术过程中会对眼部组织造成一定创伤，可能引发炎症反应，影响术后恢复。

另一方面，白内障是由于晶状体混浊导致视力下降的常见眼病，其治疗方式是通过超声乳化技术移除混浊的晶状体，并植入人工晶体。该手术虽然相对微创，但也会释放晶状体蛋白，从而影响前房的屏障功能，引发炎症反应。此外，白内障手术后的炎症反应可能与术中使用的能量和操作时间有关，而这些因素可能对视网膜和角膜产生一定的影响。

本研究的主要目的是通过测量AC flare和CMT，比较两种手术后的眼部炎症反应，尤其是AC flare和CMT的变化趋势。这种比较有助于更深入地理解不同手术对眼部组织的影响，并为术后抗炎治疗方案的制定提供参考依据。

### 研究方法与设计

本研究基于两项随机对照试验的数据，分别针对小梁切除术和超声乳化白内障摘除术的患者。共有436名参与者，其中69名接受了小梁切除术，367名接受了超声乳化白内障摘除术。在研究设计上，由于手术本身可能影响患者的治疗方案，因此无法完全进行盲法试验，但研究者采取了措施确保主要评估人员对随机分组信息保持盲态，并在统计分析过程中避免主观偏倚。

在AC flare的测量中，研究采用了激光荧光光度计（KOWA FM-600）进行检测，测量对象为非散瞳眼，测量时间为术前及术后7天（小梁切除术组）或术后3天（超声乳化白内障摘除术组）。CMT则通过光学相干断层扫描（optical coherence tomography, OCT）进行评估，分别在术前和术后不同时间点进行测量。在小梁切除术组，CMT的测量时间点为术后4周和3个月；而在超声乳化白内障摘除术组，测量时间点为术后3周和3个月。为了确保数据的一致性，研究者将使用Spectral Domain OCT（SD-OCT）的数据转换为Swept Source OCT（SS-OCT）格式，以便进行比较分析。

### 研究结果

从研究结果来看，两种手术在术前的AC flare和CMT水平均无显著差异。在术后早期阶段，即术后7天（小梁切除术组）和术后3天（超声乳化白内障摘除术组），AC flare均出现了显著升高，但两个手术组之间的AC flare变化幅度没有显著差异。这表明，无论是小梁切除术还是超声乳化白内障摘除术，都会引发相似程度的前房炎症反应。

然而，CMT的变化趋势则有所不同。在小梁切除术组，术后4周的CMT未出现显著增加，但在术后3个月时，CMT显著增加，从术前的241微米增长至243.3微米，增长幅度为2.3微米（p = 0.038）。相比之下，超声乳化白内障摘除术组在术后3周时CMT显著增加，达到249.8微米，比术前增长了7.2微米（p < 0.0001），并且这种增长在术后3个月仍然持续。这表明，超声乳化白内障摘除术可能引发更持久的视网膜水肿反应，而小梁切除术的CMT变化则较为有限。

此外，研究还发现，术后CMT的变化可能与手术本身以及术后抗炎治疗有关。在小梁切除术组，术后出现了一些视网膜改变，如色素上皮脱离和视盘周围视网膜水肿，这些变化可能与前房-视网膜屏障受损有关。而在超声乳化白内障摘除术组，有2.45%的患者出现了伪晶状体性黄斑水肿（pseudo-phakic cystoid macular oedema, PCME），这是由于术后炎症导致的视网膜液体积聚。

值得注意的是，研究还进行了伪晶状体性青光眼（pseudo-exfoliation glaucoma, PEXG）对AC flare影响的子分析。结果显示，PEXG并未显著影响术后AC flare的变化，这可能与不同患者群体的个体差异有关。

### 术后炎症反应的机制

前房荧光（AC flare）是评估眼部炎症的一种重要指标，它反映了前房内蛋白浓度的变化。在小梁切除术过程中，手术创伤可能会破坏前房-睫状体屏障，导致蛋白渗漏，从而引起AC flare的升高。而在超声乳化白内障摘除术中，术中释放的晶状体蛋白和细胞可能会进一步加剧炎症反应，增加前房蛋白浓度。因此，这两种手术都可能通过不同的机制引发眼部炎症，但AC flare的变化幅度在两个手术组之间没有显著差异。

中央视网膜厚度（CMT）的变化则可能与术后炎症对视网膜屏障的影响有关。视网膜屏障的破坏可能导致血管通透性增加，进而引发液体积聚，使CMT增加。在小梁切除术中，术后4周的CMT未出现显著变化，但在3个月时出现小幅增长，这可能与术后眼内压的波动或视网膜适应有关。而在超声乳化白内障摘除术中，CMT在术后3周和3个月均出现显著增加，这种变化可能与手术过程中释放的蛋白和炎症因子的持续影响有关。

### 术后抗炎治疗的影响

术后抗炎治疗是减少炎症反应和预防并发症的重要手段。在小梁切除术组，患者通常接受4-8次/天的局部类固醇和非甾体抗炎药（NSAID）联合治疗，持续时间为6周。而在超声乳化白内障摘除术组，患者接受4-6次/天的联合或单一抗炎治疗，持续时间至少为4周。尽管两种手术组的术后抗炎方案有所不同，但研究结果显示，这些治疗方案并未显著改变AC flare的变化趋势，这可能意味着术后炎症反应在两种手术中的表现较为一致。

然而，CMT的变化趋势表明，术后抗炎治疗的效果在两种手术之间可能存在差异。例如，在超声乳化白内障摘除术组，术后CMT的增加更为显著，且持续时间更长，这可能提示该手术后的炎症反应需要更长时间的抗炎干预。因此，术后抗炎治疗方案的制定可能需要根据手术类型和患者的个体差异进行调整。

### 研究的局限性

尽管本研究提供了有价值的发现，但也存在一些局限性。首先，研究使用了两种不同的OCT设备（SD-OCT和SS-OCT），这可能导致测量结果的不一致。已有研究表明，SD-OCT测量的CMT值通常高于SS-OCT，因此研究者采用了转换公式将SD-OCT数据转换为SS-OCT格式，以确保数据的可比性。尽管如此，这种转换可能仍会引入一定的误差。

其次，两组的术后随访时间不同，小梁切除术组在术后7天进行随访，而超声乳化白内障摘除术组在术后3天进行随访。这种时间差异可能会影响对早期炎症反应的评估，因为炎症反应的峰值可能出现在不同的时间点。此外，小梁切除术组的样本量较小，这可能会影响统计分析的效力，进而影响结论的可靠性。

最后，研究的统计分析是事后分析（post-hoc analysis），这意味着分析模式并非预先设定，因此结果应谨慎解读。同时，由于未对多重比较进行调整，某些结果可能受到偶然因素的影响，因此需要进一步的研究来验证这些发现。

### 研究的意义与未来方向

本研究的意义在于揭示了小梁切除术和超声乳化白内障摘除术在术后炎症反应上的差异。虽然两种手术的AC flare变化相似，但CMT的变化趋势不同，这提示我们可能需要关注不同手术对视网膜的影响。特别是对于超声乳化白内障摘除术，术后CMT的显著增加可能意味着更持久的视网膜水肿，这可能对患者的视觉功能产生影响。

未来的研究可以进一步探讨CMT作为术后炎症反应的指标在小梁切除术中的应用价值，以及其对手术结果的影响。此外，还可以研究术后炎症反应的持续时间、严重程度以及不同抗炎方案对炎症的控制效果。同时，对于CMT的变化是否与术后眼内压波动或其他因素有关，也需要进一步的临床研究来验证。

综上所述，本研究为眼科手术后的炎症反应提供了新的视角，有助于更好地理解不同手术对眼部组织的影响，并为术后抗炎治疗方案的优化提供参考依据。然而，研究仍需在更大样本量和更长随访时间的基础上进行，以进一步验证这些发现并提高结论的可靠性。