用于治疗舟状骨不连的针刺配置：一项生物力学研究

《The Journal of Hand Surgery》：Pin Configurations for the Treatment of Scaphoid Nonunion: A Biomechanical Study

术前口服抗凝剂使用与软组织手外科手术患者围手术期阿片类药物处方相关，但未增加急诊就诊风险。研究通过倾向得分匹配，分析显示直接口服抗凝剂（OR 1.77）和普通战farin（OR 1.59）患者术后阿片类处方率显著高于未使用者。常用药物为氢可酮-对乙酰氨基酚（47%）和曲马多（34%）。讨论强调需开发不含NSAIDs的镇痛方案，因现有方案可能增加出血风险。研究局限包括数据库偏差和未考虑麻醉类型等因素。

　　这项研究探讨了在进行择期软组织手外科手术的患者中，术前使用口服抗凝药物与术后阿片类药物处方之间的关系。随着阿片类药物使用在手外科领域的普遍性增加，尤其是在没有阿片类药物依赖史的患者中，术前使用口服抗凝药物的患者似乎更容易被开具术后阿片类药物处方。这一现象在手外科领域引起了广泛关注，因为阿片类药物的使用与多种不良后果相关，包括新发或持续的阿片类药物依赖、胃肠道损伤、以及心血管系统的副作用等。

研究的背景是当前美国社会对减少不适当阿片类药物使用的高度重视。在这一背景下，术后阿片类药物的处方成为了重点管控对象之一。已有研究表明，术后阿片类药物的使用可能导致高达13%的患者出现新发或持续的阿片类药物依赖。因此，手外科领域出现了大量研究，旨在识别长期使用阿片类药物的风险因素、开发多模式镇痛策略，以及建立关于阿片类药物使用的质量指标。例如，非药物干预措施，如针对外科医生和患者的指南和教育工具，已被广泛采用。此外，多模式药物策略，包括非处方药（如非甾体抗炎药NSAIDs）和区域麻醉技术，也被引入以减少阿片类药物的使用。

然而，NSAIDs的使用在某些患者群体中存在潜在风险，尤其是那些正在接受抗凝治疗的患者。NSAIDs通过抑制环氧化酶（COX）酶来减少前列腺素的生成，这不仅有助于缓解术后疼痛，还可能增加出血风险，特别是在同时使用抗凝药物的情况下。因此，尽管NSAIDs在减少阿片类药物使用方面具有重要作用，但在抗凝患者中，它们的使用可能会带来额外的并发症，从而影响疼痛管理策略的选择。

为了更好地理解术前使用口服抗凝药物与术后阿片类药物处方之间的关系，研究人员利用了全国性的行政索赔数据库，收集了超过1.7亿名患者的诊断、手术和人口统计数据。通过这种方法，他们能够追踪患者在手术前后一段时间内的药物使用情况。研究中定义的软组织手外科手术包括腕管综合征、扳机指、DeQuervain腱鞘松解术以及手部或手腕肿块切除术。研究人员对术前使用口服抗凝药物的患者进行了倾向评分匹配，以确保比较的公平性，并排除了那些术前已有阿片类药物依赖或滥用史的患者。

在术前使用直接口服抗凝药（DOACs）的患者中，有20%被开具了术后阿片类药物处方，而在没有术前使用DOACs的患者中，这一比例为12%。这意味着，术前使用DOACs的患者在术后阿片类药物处方方面风险显著增加。同样，在术前使用华法林的患者中，术后阿片类药物处方的比例也高于没有使用华法林的患者，尽管增幅略小。研究中还提到，最常见的术后阿片类药物包括羟考酮与对乙酰氨基酚组合、曲马多和羟考酮，这表明医生在选择术后镇痛药物时倾向于使用这些组合药物。

尽管术后阿片类药物处方的比例较高，但研究发现，这些处方与术后急诊科（ED）就诊之间的关联并不显著。这意味着，尽管阿片类药物的使用可能带来一些风险，但在研究中观察到的ED就诊率并没有因为术后阿片类药物的使用而明显增加。这可能与研究中所采用的统计方法有关，即通过调整年龄、性别、地区、保险类型和Elixhauser合并症指数来评估风险因素。

研究的局限性也值得注意。首先，数据来源于行政索赔数据库，这意味着结果依赖于数据的准确性和完整性。例如，患者可能通过自费方式购买阿片类药物或口服抗凝药物，而这些信息可能未被数据库记录，从而导致暴露或结果的分类误差。其次，处方药物并不一定意味着实际使用，尤其是当医生开具的剂量超过患者所需时，这可能增加了药物滥用或误用的风险。此外，数据库中并未提供关于术前咨询或手术方法的详细信息，这限制了对其他潜在影响因素的分析。

研究的结论指出，术前使用口服抗凝药物的患者在术后更有可能被开具阿片类药物处方，这表明在手外科领域，针对这类患者的疼痛管理策略需要进一步优化。考虑到NSAIDs在术后镇痛中的重要性，但又可能增加出血风险，因此需要探索其他非阿片类镇痛药物或策略。例如，非甾体抗炎药的使用可能需要谨慎，而对乙酰氨基酚单用或与其他药物的组合可能是一个更安全的选择。此外，研究还建议在术前对患者进行教育，以及在手术过程中使用区域麻醉等技术，以减少术后阿片类药物的需求。

在讨论部分，研究人员进一步分析了这一现象的临床意义。他们指出，尽管已经采取了多种措施来减少阿片类药物的使用，但在某些情况下，医生仍可能选择开具阿片类药物，尤其是在疼痛管理选项有限的情况下。此外，他们强调，术前识别这些患者群体对于制定更有效的术后镇痛策略至关重要。通过提前干预，如术前教育和多模式镇痛方案的实施，可以有效降低术后阿片类药物的使用率，从而减少相关风险。

研究还提到，尽管存在一些成功的非阿片类镇痛策略，但这些策略在抗凝患者中的应用仍需进一步研究。例如，有研究表明，对乙酰氨基酚单用在腕管松解术后与NSAIDs或羟考酮单用的效果相当，但其在其他手外科手术中的适用性尚不明确。因此，未来的研究应集中在开发适用于抗凝患者的非阿片类镇痛方案，并评估这些方案在不同手术类型中的效果。

此外，研究还指出，尽管手外科领域在减少阿片类药物使用方面取得了一定进展，但某些情况下，阿片类药物的使用率仍在上升。这可能与医生对术后疼痛管理的策略选择有关，或者与患者对阿片类药物的需求和使用习惯有关。因此，研究建议在手外科领域推广非阿片类镇痛方案，并通过质量驱动的激励措施来促进这些方案的实施。例如，某些私人保险计划已经开始提供额外的报销，以鼓励医生采用非阿片类镇痛路径，这一措施在某些手术类型中已经取得了显著成效。

总的来说，这项研究揭示了术前使用口服抗凝药物与术后阿片类药物处方之间的关联，并强调了在这一患者群体中制定更有效的疼痛管理策略的重要性。尽管NSAIDs在术后镇痛中具有重要作用，但在抗凝患者中，其使用可能带来额外的出血风险，因此需要谨慎。同时，研究也指出了当前在手外科领域中，针对抗凝患者的疼痛管理仍存在一定的挑战，未来需要更多的研究和临床实践来优化这些策略，以减少术后阿片类药物的使用，从而降低相关风险。