基于调查的65岁及以上参与者对桡骨远端骨折治疗偏好的评估

《The Journal of Hand Surgery》：A Survey-Based Assessment of Treatment Preferences for Distal Radius Fractures in Participants Aged 65 Years and Older

老年患者远端半径骨折手术与非手术治疗的共享决策研究。通过在线问卷调查393名65岁以上参与者，82%首选手术但36%强调避免手术风险，28%接受麻醉风险。患者更关注长期功能相似性（41%满意）和成本问题（84%担忧）。既往骨折史患者手术偏好达91%，而新发患者非手术倾向更强。研究证实共享决策需结合患者价值观，如避免麻醉（28%）、功能恢复（30%）、成本（33%）等。

　　在老年人群中，对于远端桡骨骨折（Distal Radius Fracture, DRF）的治疗选择一直存在争议。近年来，随着医学研究的深入，越来越多的证据表明，无论是手术治疗还是非手术治疗，这两种方法在伤后一年内都能带来相似的治疗效果。因此，当存在多种合理的治疗方案时，医生和患者之间的共享决策模式（Shared Decision Making, SDM）显得尤为重要。共享决策模式强调患者在治疗选择中的核心地位，医生则通过提供全面的信息，帮助患者根据自身的价值观和需求做出最适合自己的决定。这种模式不仅提升了患者的满意度，还增强了他们对医生的信任感，并且降低了更换医生的可能性。

本研究旨在通过调查≥65岁的人群，了解他们对DRF治疗方案的偏好。研究采用了一种线上问卷的方式，邀请参与者评估手术治疗和非手术治疗（如石膏固定）的优缺点，并选择他们更倾向于的治疗方式。调查结果表明，尽管大多数受访者（82%）倾向于选择手术治疗，但他们对某些与非手术治疗相关的因素也表现出高度的认同，例如愿意接受更长的石膏固定时间以避免手术风险。这反映出患者在面对DRF治疗决策时，虽然总体上偏好手术，但他们的价值观和对治疗风险的考量仍存在显著的多样性。

调查的参与者来自美国，主要通过亚马逊机械 turk（MTurk）平台招募。MTurk作为一个在线众包市场，为研究者提供了便捷的样本收集渠道。研究团队在设计问卷时，参考了之前关于患者治疗偏好和价值观的研究，以及通过访谈获得的患者对DRF治疗的见解。问卷由三位经过认证的骨科手外科医生共同设计，并经过非外科医生的审核，以确保内容清晰、易于理解。调查过程中，参与者被呈现一个理论性的临床场景，即他们自己遭遇了DRF，并被告知手术和非手术治疗的潜在益处、风险以及预期结果。随后，他们对一系列与治疗相关的问题进行评分，使用李克特量表（Likert scale）来表达他们的同意程度，从“强烈不同意”到“强烈同意”。最后，参与者被要求选择他们更倾向于的治疗方式。

研究共收集了393份有效问卷，其中74%的受访者为男性。53%的参与者表示他们曾有过手腕骨折的经历，其中84%的人接受过手术治疗。这表明，在老年患者中，手术治疗仍然是一个常见的选择。然而，当被问及是否愿意接受更长的石膏固定时间以换取相似的长期功能时，36%的受访者表示“强烈同意”，而39%的受访者则表示“强烈同意”手术治疗的风险是他们决策的重要因素。尽管如此，仍有82%的受访者在最后选择中倾向于手术治疗。这可能意味着，虽然患者对某些非手术治疗的优势有所认可，但他们的最终决策仍然受到其他因素的影响，如对早期手腕功能的重视。

为了进一步分析患者的治疗偏好，研究团队对参与者进行了分组，比较那些有手腕骨折史的患者与没有骨折史的患者在治疗选择上的差异。结果显示，有骨折史的患者更倾向于选择手术治疗，而没有骨折史的患者则更倾向于非手术治疗。例如，有骨折史的患者中，39%的人强烈同意“宁愿有手术疤痕也不愿手腕出现弯曲或畸形”，而这一比例在没有骨折史的患者中仅为28%。同样地，有骨折史的患者更可能认为手术能带来更好的治疗效果，而没有骨折史的患者则更关注治疗的成本和恢复时间。这些差异表明，患者的治疗偏好可能受到他们以往治疗经历的影响，从而形成一种确认偏见（confirmation bias）。

在调查过程中，参与者还被要求列出可能影响他们治疗选择的其他因素，包括居住环境、兴趣爱好、职业或志愿活动以及现有的医疗问题。结果显示，居住环境（64%）、兴趣爱好（60%）、职业或志愿活动（43%）和医疗问题（38%）是最常被提及的影响因素。此外，一些受访者还提出了“担心多次麻醉”、“手术后的持续疼痛”、“对成本的关注”以及“希望在做出决定前了解更多数据和信息”等其他因素。这些信息表明，患者的治疗决策不仅受到治疗方式本身的影响，还可能受到个人生活状况和健康状况的深刻影响。

研究团队还发现，尽管调查开始时提供了关于手术和非手术治疗相似长期效果的信息，但仍有大约三分之一的参与者认为手术治疗会带来更好的结果。这可能反映出，尽管患者了解两种治疗方式的长期效果相近，但他们在决策过程中仍然受到对早期功能恢复的期望所影响。此外，研究还指出，调查信息的传达方式可能在一定程度上影响了患者的决策。由于大多数参与者是受过高等教育的男性，他们的信息接受能力可能较高，从而更倾向于手术治疗。然而，对于那些可能对医疗信息理解有限的患者，如老年人或非英语母语者，这种传达方式可能不够有效。

值得注意的是，虽然有53%的受访者表示曾有过手腕骨折的经历，但其中只有15%的人选择非手术治疗，而84%的人选择了手术。这可能意味着，手术治疗在老年患者中已经形成了某种普遍接受度，而患者的决策可能受到之前治疗经验的强烈影响。例如，那些曾接受过手术治疗的患者可能对手术有更高的信任度，或者他们可能认为手术是更有效的选择。这种现象也提示，在临床实践中，医生需要关注患者的历史治疗经历，以避免形成确认偏见，从而影响他们对当前治疗方案的判断。

研究还提到，尽管问卷调查具有较高的匿名性和较少的退出障碍，但它仍然存在一些局限性。首先，研究的横断面设计限制了对患者决策过程的深入分析。其次，由于大多数参与者有手腕骨折史，他们的回答可能受到过去治疗经历的影响，从而导致结果的偏差。此外，MTurk平台的参与者可能与普通老年人群存在一定的差异，例如他们可能更熟悉互联网技术，这可能影响他们对调查内容的理解和回答方式。因此，研究结果可能无法完全代表所有老年患者的治疗偏好。

总的来说，这项研究揭示了老年患者在面对DRF治疗决策时的复杂心理和行为模式。虽然大多数患者倾向于选择手术治疗，但他们对某些与非手术治疗相关的因素也表现出高度的认同。这表明，医生在进行治疗决策时，不能仅凭患者的总体偏好做出决定，而应深入了解他们的个人价值观和需求，以实现真正的共享决策。研究结果可以作为医生在与患者讨论治疗方案时的重要参考，帮助他们更好地理解患者的真实需求，并引导患者做出符合自身情况的决策。此外，研究还强调了在临床实践中，如何更有效地向患者传达治疗信息的重要性，以及如何通过决策辅助工具（decision aid）来提升共享决策的质量。