哥伦比亚重症监护病房（ICU）中碳青霉烯类耐药革兰氏阴性菌的定植情况及其感染风险因素

《Journal of Hospital Infection》：Colonization status and risk factors for infection by carbapenem-resistant Gram-negative bacteria in intensive care units (ICU) in Colombia

哥伦比亚两家ICU医院前瞻性队列研究显示，18.5%患者入院时携带碳青霉烯酶耐药革兰氏阴性菌（CRO），其中Pseudomonas spp.占70/106（65.9%），Klebsiella spp.占10/106（9.4%）。多药耐药机制方面，28.3%（30/106）CRO携带碳青霉烯酶基因，以KPC（41.9%）、NDM（12.9%）和VIM（12.9%）为主。研究发现ICU再入院（RR 4.7）和近30天抗生素暴露（RR 6.4）是感染独立风险因素，与CRO定植无直接关联。研究证实哥伦比亚社区及医院环境中CRO高流行，建议加强主动筛查和感染控制措施。

　　随着全球范围内抗生素耐药性（AMR）问题的加剧，耐碳青霉烯类抗生素的革兰氏阴性菌（CRGNB）已成为医院感染的主要病原体之一。这类细菌的高传播率和有限的治疗选择，使得其感染成为临床治疗中的重大挑战，不仅增加了患者的发病率和死亡率，还延长了住院时间，显著提高了医疗成本。特别是在拉丁美洲，哥伦比亚被公认为是碳青霉烯类耐药性（CR）的热点地区，其CRGNB的传播率和临床影响尤为突出。然而，目前在重症监护室（ICU）中对CRGNB的主动监测仍较为有限，这为研究其在ICU患者中的定植情况及其与感染发生之间的关系提供了重要的空间。

本研究旨在评估ICU入院时是否定植耐碳青霉烯类菌株（CRO）以及后续是否发生感染之间的关联，同时探讨其他潜在的感染风险因素。研究选择了两个在哥伦比亚具有高CRGNB传播率的医院作为研究对象，时间为2022年6月至2023年3月。研究方法包括对ICU入院患者进行直肠拭子采集，以检测其是否定植CRO，并通过统计分析评估这些定植状态与感染发生之间的关系。研究结果表明，ICU患者中约有18.5%（82/442）被至少一种CRO定植，其中仅有6名患者是在ICU住院期间被定植的。在这些定植菌株中，假单胞菌（Pseudomonas spp.）和克雷伯菌（Klebsiella spp.）是最常见的种类，分别占70/106和10/106。此外，约有28.3%的菌株携带碳青霉烯酶基因，其中blaKPC和blaNDM是最常见的两种。

研究进一步发现，虽然在ICU入院时被定植CRO的患者比例较高，但这些定植并未显著增加其在ICU期间发生感染的风险。这可能与患者的整体疾病严重程度较低（CCI中位数为3）以及ICU住院时间相对较短（平均约10天）有关。相比之下，ICU再入院（RR 4.7 [IC 95% 1.51 - 14.57]）和入院前30天内使用抗生素（RR 6.4 [IC 95% 1.76 - 23.13]）被证实是发生细菌感染的独立风险因素。这些结果强调了在ICU中实施主动筛查的重要性，特别是在那些具有高感染风险的患者群体中，如频繁在医院之间转院或近期有抗生素使用史的患者。

研究还指出，CRO定植可能与医院内感染的传播密切相关。在某些情况下，患者可能成为耐药菌的“储存库”，即使没有明显的临床感染症状，也可能通过直接或间接接触将耐药菌传播给其他患者。因此，ICU中的感染控制措施需要更加严格，包括临床人员的卫生习惯、医院环境的清洁消毒以及医疗废物的正确处理。这些措施对于防止耐药菌在医院内的扩散至关重要。

此外，研究还发现，部分CRO携带多个耐药基因，例如blaKPC/NDM/VIM的组合，这表明耐药机制可能通过质粒介导的方式在不同菌株之间传播。这种现象不仅增加了耐药菌的多样性，也提高了其在医院环境中的传播能力。同时，研究中还发现了几种不常见于临床报道的菌种，如气单胞菌（Aeromonas spp.）和奥克罗巴克特（Ochrobactrum spp.），这些菌种可能在耐药基因的传播中扮演重要角色，成为“供体”菌株，为其他细菌提供耐药基因。

研究的局限性之一是样本量较小，导致无法对CRO定植与感染之间的弱关联进行更精确的分析。尽管如此，研究仍提供了重要的流行病学数据，揭示了哥伦比亚地区ICU患者中CRO定植的普遍性以及其在医院环境中的传播模式。这些数据为制定更有效的感染控制策略提供了依据，尤其是在高耐药率的地区，主动筛查和监测成为防止耐药菌传播的关键手段。

总体而言，本研究强调了在ICU中实施系统性CRO筛查的重要性。通过这种筛查，医疗机构不仅可以更好地了解耐药菌的流行情况，还可以帮助临床医生做出更合理的经验性抗生素治疗决策，减少不必要的抗生素使用，从而延缓耐药菌的传播。此外，研究还呼吁进一步的研究，以探索CRO定植与感染之间的复杂关系，以及如何通过改进医院管理和加强公共卫生措施来有效应对这一全球性健康挑战。