髌股关节置换与全膝关节置换术后10年的身体活动结果：一项关于孤立性髌股关节骨关节炎的随机对照试验的随访研究

《Journal of ISAKOS》：Equivocal Physical Activity Outcomes 10 Years After Patellofemoral vs Total Knee Replacement: Follow-Up of a Previously Reported Randomised Controlled Trial in Isolated Patellofemoral Joint Osteoarthritis

10年后，单间室髌股关节置换术（PFR）与全膝关节置换术（TKR）患者客观身体活动水平无显著差异，但PFR患者步数略高（p=0.89；1154.2 vs 1132.1分钟/周；40315.8 vs 36986.4步/周）。研究采用GENEActiv腕部加速度计，结合临床结局量表验证，发现两种术式均能有效改善患者生活质量（OKS中位数37.5 vs 36；EQ-5D-3L中位数0.800 vs 0.776）。临床启示在于手术选择应基于生物力学重建而非单纯追求活动量提升。

　　这项研究探讨了两种膝关节置换手术——髌股关节置换（PFR）和全膝关节置换（TKR）——在术后10年对患者体力活动水平的影响。研究的主要目的是通过客观的活动监测方法，评估这两种手术对患者长期体力活动水平的差异，同时结合患者报告的健康结果（PROMs）进行综合分析。研究团队使用了先进的腕部佩戴式加速度计（GENEActiv）来记录患者的活动数据，并通过统计学方法进行分析，以确保结果的科学性和可靠性。

### 研究背景与意义

髌股关节置换手术（PFR）与全膝关节置换手术（TKR）是两种用于治疗膝关节骨性关节炎的常见手术方式。PFR仅针对髌股关节进行表面置换，保留了交叉韧带和胫股关节面，因此被认为在恢复膝关节的正常生物力学和感觉功能方面具有优势。相比之下，TKR则是对整个膝关节进行置换，虽然在某些情况下可能更适合严重的关节病变，但其手术范围更大，恢复期更长，且对周围组织的干扰也更为显著。然而，尽管PFR在解剖结构上更为保守，但关于其与TKR在长期活动能力上的比较仍存在争议。

以往的研究主要依赖于患者报告的健康结果（PROMs）来评估两种手术的效果，但这些方法存在一定的局限性。例如，PROMs可能受到回忆偏差的影响，且在某些情况下，其评分范围存在“天花板效应”，即无法区分高功能与中等功能的患者。因此，研究者们逐渐转向使用客观的活动监测技术，如加速度计，来更准确地评估患者的日常活动水平。这种技术能够提供关于患者是否达到世界卫生组织（WHO）推荐的体力活动指南的直接证据，从而更全面地了解手术对患者长期生活质量的影响。

### 研究方法与技术细节

本研究基于一项之前进行的随机对照试验，研究对象为接受PFR或TKR手术的患者，招募时间从2007年到2014年。在术后10年，研究人员邀请这些患者参与随访研究，以评估他们的活动水平。所有接受邀请的患者中，有30人同意参与，其中17人接受了PFR，13人接受了TKR。研究者通过佩戴腕部加速度计（GENEActiv）的方式，记录了患者在7天内的活动情况，包括静止、轻度、中度和剧烈活动的时间长度。此外，还测量了总活动时间、步数以及24小时内的动态加速度（ENMO）等指标。

为了确保数据的准确性和可靠性，研究团队采用了一套严谨的数据处理流程。首先，通过GGIR R-Package对原始数据进行分析，该软件能够自动校准加速度数据，并识别非佩戴时间段，从而排除无效数据。其次，根据Hillebrand等人的研究，设定了不同活动强度的阈值：静止活动的加速度值低于45.7mg，轻度活动为45.8–93.1mg，中度活动为93.2–418.2mg，剧烈活动则为418.3mg以上。最后，研究团队使用T检验或Wilcoxon检验来比较不同活动类型的持续时间及总活动量，确保结果的统计学意义。

### 研究结果

研究结果显示，术后10年，PFR组和TKR组在总体活动时间、步数以及不同强度活动的持续时间上均无显著差异。具体而言，PFR组平均每周的总体活动时间为1154.2分钟，而TKR组为1132.1分钟，虽然PFR组的活动时间略高，但差异并不具有统计学意义（p=0.89）。同样，PFR组的平均步数为40,315.8步，而TKR组为36,986.4步，这一差异也未达到显著水平（p=0.75）。此外，两组在24小时内的动态加速度（ENMO）也没有显著差异（p=0.94）。

值得注意的是，尽管PFR组在某些指标上表现略优，但这些差异并未达到统计学显著水平，说明在长期随访中，两种手术对患者的活动能力影响可能并不明显。然而，从患者报告的健康结果来看，两组在术后10年的改善程度相似，包括Oxford膝关节评分（OKS）、EQ-5D-3L健康相关生活质量评分以及KOOS评分的各个子项（如疼痛、症状、日常活动、运动和生活质量）。这些结果表明，无论是PFR还是TKR，都能有效改善患者的术后功能和生活质量。

此外，研究还发现，两组患者均符合WHO 2020提出的体力活动指南。无论年龄如何，患者都达到了每周至少150–300分钟的中等强度活动或75–150分钟的剧烈活动的要求。这一结果说明，术后10年，患者的活动水平已经恢复到较为理想的范围，无论接受的是哪种类型的手术。

### 研究讨论与启示

尽管研究结果显示PFR和TKR在术后10年的活动水平上没有显著差异，但这一结论可能受到研究设计的限制。首先，研究样本量较小，仅招募了30名患者，其中PFR组和TKR组分别有17名和13名。由于样本量有限，研究可能缺乏足够的统计功效来检测细微的差异。其次，研究团队在随访过程中采用了特定的活动监测设备（GENEActiv），但这种设备是否适用于术后活动评估仍需进一步验证。虽然GENEActiv已被广泛用于活动监测研究，但在骨科手术后的应用仍需更多的数据支持。

此外，研究还发现，丹麦的患者群体整体较为活跃，这可能与当地的文化背景和医疗政策有关。丹麦的关节置换科室通常对术后活动有较为宽松的态度，例如允许患者进行运动甚至高冲击性活动，这可能对患者的活动水平产生了积极影响。相比之下，其他一些国家的患者可能在术后活动受限，导致活动水平的差异。因此，研究结果可能受到地域因素的影响，不能简单地推广到其他地区。

从临床角度来看，这些结果表明，PFR和TKR在术后长期活动水平上的差异并不显著。这意味着，对于大多数患者而言，无论选择哪种手术方式，其活动能力的恢复可能较为相似。然而，研究也指出，术后活动水平的提高并不总是手术的直接结果，而是与患者自身的康复意愿、康复计划以及日常生活的调整密切相关。因此，医生在术前咨询时，应向患者明确说明手术的主要目标是缓解疼痛和恢复功能，而非直接提高活动水平。

对于希望提高活动水平的患者，医生应提供个性化的康复建议，包括具体的活动目标（如步行、骑行、游泳等）和行为干预策略（如设定目标、使用可穿戴设备监测活动情况、定期随访等）。这些措施可以帮助患者更好地适应术后生活，从而实现更高的活动水平。此外，研究还强调了使用客观活动监测技术的重要性，因为这类技术能够更准确地反映患者的实际活动水平，避免因主观报告而产生的偏差。

### 研究的局限性与未来方向

尽管本研究为PFR和TKR在长期活动水平上的比较提供了重要的数据，但仍存在一些局限性。首先，研究缺乏术前活动水平的基线数据，这使得研究者无法比较术前与术后的活动变化。其次，研究的样本量较小，可能无法充分捕捉到细微的差异，尤其是在术后早期阶段，两种手术对活动恢复的影响可能更为明显。因此，未来的大型研究应考虑增加样本量，并在多个时间点（如术后6个月、1年、5年和10年）进行活动水平的评估，以更全面地了解两种手术的长期效果。

此外，研究的局限性还在于其地域性。由于研究对象主要来自丹麦，结果可能无法推广到其他地区。不同国家的医疗政策、文化背景以及患者的康复习惯可能会影响术后活动水平。因此，未来的研究应涵盖更多样化的患者群体，包括来自不同国家和不同社会经济背景的患者，以确保研究结果的普遍适用性。

另一个值得注意的方面是，研究并未对患者的康复过程进行深入分析。例如，患者的康复路径、术后康复计划以及术后的随访频率等，都可能影响其活动水平。因此，未来的临床研究应考虑将这些因素纳入分析框架，以更全面地评估手术对患者活动能力的影响。

### 临床意义与实践建议

从临床角度来看，本研究的结果具有重要的实践意义。首先，它表明PFR和TKR在术后10年的活动水平上并无显著差异，这为临床医生在选择手术方式时提供了更多的灵活性。无论是PFR还是TKR，只要患者能够积极参与康复训练并维持良好的生活习惯，都能实现较高的活动水平。因此，医生在术前应充分考虑患者的个体需求，而不是单纯依赖手术类型来预测术后活动能力。

其次，研究强调了术后活动水平的重要性。虽然手术本身可以缓解疼痛和恢复关节功能，但患者的长期健康状况仍然依赖于他们是否能够保持一定的活动水平。因此，医生应鼓励患者在术后积极参与康复活动，并提供相应的指导和支持。例如，可以建议患者进行步行、骑自行车、游泳等低冲击性运动，以帮助他们逐步恢复活动能力。

此外，研究还指出，使用客观活动监测技术（如加速度计）可以更准确地评估患者的活动水平，并帮助识别那些虽然在主观报告中表现良好，但在实际生活中仍保持较低活动水平的患者。这些患者可能需要进一步的干预措施，如物理治疗、行为改变策略等，以提高他们的活动水平。

### 研究总结与展望

综上所述，本研究通过使用加速度计对术后10年的患者活动水平进行了系统评估，发现PFR和TKR在总体活动时间、步数以及不同强度活动的持续时间上均无显著差异。这一结果表明，两种手术方式在长期活动恢复方面具有相似的效果。然而，研究也指出，由于样本量较小，结果可能存在一定的局限性，未来的研究需要更大的样本量和更广泛的地域覆盖，以进一步验证这一结论。

此外，研究还强调了术后活动水平的重要性，并提出了针对不同患者群体的康复建议。对于希望提高活动水平的患者，医生应提供个性化的康复计划，并结合客观活动监测技术，以更准确地评估和指导他们的康复过程。这不仅有助于提高患者的生活质量，也有助于减少术后并发症，延长关节置换手术的使用寿命。

总的来说，这项研究为PFR和TKR在术后长期活动水平上的比较提供了重要的参考依据，同时也为未来的临床研究和实践提供了新的思路。通过结合客观活动监测技术和患者报告的健康结果，研究者能够更全面地了解手术对患者生活质量的影响，并为临床医生提供更科学的决策支持。未来的研究应进一步探索不同手术方式对患者活动能力的影响，并结合更多的临床和社会因素，以更好地指导患者的康复和术后管理。