前交叉韧带重建手术的25年趋势：1998年至2023年间ACL研究小组每两年进行一次的调查结果

《Journal of ISAKOS》：25-year trends in anterior cruciate ligament reconstruction: results from the biennial ACL Study Group survey from 1998 to 2023

前交叉韧带重建手术专家意见25年动态分析，显示自体移植材料选择从骨-髌腱-骨（BTB）主导转向腘绳肌（早期）及股四头肌（近年），翻修手术中BTB使用回升。手术技术呈现前内侧隧道钻孔和皮质悬吊固定比例上升趋势，康复时间延长至9个月。OA风险认知存在矛盾，与最新研究存在差异。

　　这项研究回顾了过去25年中，前交叉韧带重建（ACLR）领域专家意见的变化趋势，反映了全球范围内膝关节外科手术实践的演进。研究的数据来源于前交叉韧带研究小组（ACL Study Group, ACL SG）成员的年度调查，这些成员被认为是该领域的重要思想领袖，他们的意见和实践对ACL手术的发展具有深远影响。通过对多个关键领域的分析，包括移植物选择、隧道钻孔技术、移植物固定方法、ACL修复的作用、半月板修复的激进程度、重返运动时间线以及骨关节炎（OA）风险等，研究揭示了专家群体在技术偏好和临床决策上的动态变化。

在移植物选择方面，研究显示，骨-髌腱-骨（BTB）自体移植物在1998年至2000年间是首选，占比超过70%。然而，随着时间的推移，这种偏好逐渐下降，到2023年已降至约30%。与此同时，腘绳肌自体移植物的使用率稳步上升，到2008年已超过BTB成为主要选择。在最近的十年里，腘绳肌自体移植物的使用率略有下降，从2014年的峰值62%降至2023年的48%，但其使用仍占据主导地位。相比之下，异体移植物的使用率一直较低，最高达到2008年和2012年的11%，此后逐渐下降至2016年后的1-2%。而股四头肌自体移植物的使用率则在近年来显著上升，从早期的5%左右增加到2023年的20%。这种变化可能与近年来对股四头肌移植物在减少供体部位并发症方面的新证据有关，同时其在手术失败率、患者报告结果（如国际膝关节文献委员会评分）以及韧带松弛度方面并未显示出显著差异。

在ACL修复方面，研究发现，自2016年以来，有近一半的ACL SG成员认为在某些情况下，ACL修复具有重要价值。尽管这一观点在近年来有所增强，但实际应用仍然较少。这种趋势与一些新的手术技术，如桥接增强ACL修复（BEAR）的出现相关，该技术使得部分医生开始考虑将ACL修复应用于中段撕裂和年轻患者群体。这表明，尽管ACL修复在临床实践中尚未成为主流，但其潜在价值正在受到更多关注。

对于需要二次手术的ACL重建，研究发现移植物选择也发生了显著变化。在2014年之前，腘绳肌自体移植物是首选，但到了2016年，其使用率骤降，同时BTB自体移植物的使用率迅速上升。这一转变可能与2013年挪威注册数据的发布有关，该数据显示使用腘绳肌移植物的患者在初次ACL重建后，二次手术的风险是BTB移植物的两倍。然而，直到2023年，这一结论才被证实适用于二次ACL重建。此外，股四头肌自体移植物的使用率也在这一时期稳步上升，这可能反映了医生对不同移植物在长期效果和并发症方面的重新评估。

手术技术方面，研究指出，对于股骨隧道的钻孔方法，前内侧门户钻孔技术逐渐成为首选，其使用率从2010年的62%上升至2023年的73%。相比之下，经胫骨前入路钻孔技术的使用率则呈下降趋势，从2010年的38%降至2023年的9%。这种变化可能与前内侧门户技术在改善膝关节稳定性、患者报告结果、恢复速度以及移植物更解剖位置的放置等方面的优势有关。此外，股骨固定方法也发生了转变，金属干扰螺钉的使用率从1998年的53%逐渐下降至2023年的15%，而骨膜悬吊固定技术的使用率则显著上升，从1998年的27%增加到2014年的70%，并在2016年后维持在53%至64%之间。胫骨固定方法中，可吸收干扰螺钉一直是主流，其使用率从2006年的36%上升至2023年的52%。金属干扰螺钉的使用率在这一期间较为稳定，而骨膜悬吊技术的使用率则逐渐上升，从2006年的11%增加到2023年的28%。这些变化可能与可吸收螺钉在减少MRI伪影以及避免未来手术中移除的需求有关。

在手术中进行额外关节外增强（如外侧额外关节腱固定术和前外侧韧带重建术）的使用率也在近年来显著上升。这一趋势与相关研究中显示这些额外关节外技术在降低手术失败率和改善临床结果方面的积极影响相呼应。同时，半月板修复的激进程度也呈现出上升趋势，从2000年到2023年，表示在手术中采取更激进半月板修复的医生比例从34%增加到67%，而表示采取更保守策略的医生比例则从4%到43%。这种变化可能与研究结果有关，即半月板切除术是ACL重建后骨关节炎（OA）的主要预测因素，从而促使医生在可能的情况下更积极地进行半月板修复。

重返运动时间线方面，研究发现医生们普遍倾向于更长的康复时间。从1998年到2023年，大多数ACL SG成员选择6个月或9个月作为重返无限制切割运动的时间线。在2010年之前，6个月是主要选择，占比在56%至73%之间。然而，从2010年起，9个月的时间线逐渐成为更受欢迎的选择，到2023年，其使用率达到了49%，而6个月的使用率下降至35%。这种变化可能与最新的研究证据有关，这些研究显示移植物的完全成熟和强度可能需要约12个月，而下肢肌肉力量的恢复可能需要更长时间。此外，一项2020年的研究还指出，超过9个月的重返运动时间与第二膝关节损伤风险的显著降低相关，而过早重返运动则会增加七倍的损伤可能性。

关于骨关节炎风险，研究发现ACL SG成员中，有越来越多的人相信ACL重建可以降低未来OA的风险。从2016年到2023年，这一比例从62%上升到了75%。然而，一些近期研究显示，ACL重建与保守治疗在10年后的影像学OA发生率相似，这表明医生对ACL重建预防OA效果的看法可能与实际研究结果存在一定的差异。这种差异可能源于研究中患者伤情的严重程度不同、OA发展的多因素性以及影像学与临床相关OA的定义差异。因此，ACL SG成员可能基于临床经验或对研究局限性的考量，形成了与某些研究结论不同的观点。

总体来看，这项研究揭示了ACL SG成员在ACL重建领域的偏好和意见变化，这些变化不仅反映了手术技术的进步，也体现了对现有证据的响应和推动。尽管某些趋势与科学研究相一致，但也有部分变化可能早于相关研究的发表，这表明专家群体在某些情况下可能基于临床实践的观察而调整他们的偏好。此外，研究也指出了一些局限性，例如数据仅反映ACL SG成员的意见，可能无法代表所有ACL外科医生的实践情况。同时，由于调查内容在不同年份有所调整，部分主题的数据收集并不完整，因此研究中的趋势描述可能受到随机年份变化的影响。最后，调查结果可能与医生的实际临床操作存在差异，这可能是由于回忆偏差等因素造成的。

这些发现对于ACL重建的临床实践和未来研究具有重要意义。首先，它们为医生在选择移植物、手术技术以及术后康复策略时提供了重要的参考依据。其次，这些趋势也可能影响ACL重建术的推广和应用，特别是在年轻患者和特定类型的ACL撕裂中。此外，这些数据还可能帮助制定更符合实际需求的指南和建议，以优化手术效果并减少并发症。最后，研究强调了ACL SG在推动和响应ACL重建领域科学证据方面的重要作用，同时也指出了进一步研究的必要性，以更全面地理解ACL重建的长期影响和最佳实践。