单次关节内注射2%透明质酸钠与皮质类固醇治疗孤立性髌股骨关节炎的疗效：一项双盲、随机对照试验

《Journal of ISAKOS》：Efficacy of Single Intra-articular 2% Sodium Hyaluronate versus Corticosteroid Injection in Isolated Patellofemoral Osteoarthritis: A Double-Blind, Randomized Controlled Trial

本研究为首个随机对照试验，比较单次髌股关节内注射透明质酸与皮质类固醇治疗孤立性髌股关节炎的疗效。结果显示，6个月后两组在视觉模拟评分（VAS）和Kujala评分上无显著差异，但皮质类固醇在注射后1周内疼痛缓解更明显。透明质酸提供了更持久的疗效且无软骨毒性风险。

　　### 解读：膝关节内注射治疗孤立性髌股关节骨关节炎的疗效比较研究

髌股关节骨关节炎（Patellofemoral Osteoarthritis, PFOA）是一种局限于髌股关节的单间室性骨关节炎，其主要特征是前膝疼痛，这种疼痛不仅影响患者的日常生活质量，还可能限制其进行诸如上下楼梯、蹲下或长时间坐姿等基本活动。与胫股关节骨关节炎（Tibiofemoral Osteoarthritis, TFOA）不同，PFOA在临床和影像学表现上更为特殊，目前针对PFOA患者的关节内注射治疗，尤其是单独使用透明质酸（Hyaluronic Acid, HA）或糖皮质激素（Corticosteroid, CS）的疗效证据仍较为有限。因此，本研究旨在通过一项前瞻性、双盲、随机对照试验，比较这两种注射治疗在PFOA患者中的镇痛效果和膝关节功能改善情况，特别是在六个月内观察其长期疗效。

#### 研究设计与方法

本研究采用平行设计，通过随机分组的方式，将60名符合纳入标准的PFOA患者分为两组：一组接受2毫升的2%钠盐透明质酸（含0.5%甘露醇）注射，另一组则接受2毫升的40毫克/毫升地塞米松（Triamcinolone Acetonide）与1%利多卡因的混合注射。研究的评估指标包括视觉模拟评分（Visual Analog Scale, VAS）用于评估前膝疼痛、Kujala评分用于衡量膝关节功能改善、注射时的疼痛程度以及注射后的不良反应。评估时间点覆盖了注射后的48小时、72小时、1周、2周、4周、12周以及24周（即6个月），确保对治疗效果的全面观察。

研究的随机化过程通过计算机生成的序列和随机分组方法实现，以确保研究的科学性和客观性。为了维持双盲设计，研究人员和患者均未知晓治疗分配，而注射操作由一名经验丰富的骨科运动医学专家完成，以减少人为偏差。同时，所有评估均由未参与注射的独立研究者进行，以确保数据收集的准确性。

#### 研究结果

在所有时间点，两组患者的VAS疼痛评分和Kujala评分均显示出显著的改善，与基线相比具有统计学意义（p < 0.05）。然而，在注射后的48小时、72小时和1周内，使用糖皮质激素的患者在疼痛缓解方面表现更为显著。具体而言，CS组在这些时间点的平均疼痛缓解幅度分别为10.33 mm、9.67 mm和7.67 mm，显著高于HA组。然而，到第六个月时，两组之间的疼痛缓解幅度和Kujala评分改善差异均不显著，表明两种治疗方式在长期效果上具有相似性。

在注射疼痛和不良反应方面，两组之间没有显著差异。尽管CS组在注射后出现了一些短暂的局部反应，如肿胀和疼痛，但这些反应通常较轻且可自行缓解。同样，HA组也报告了类似的轻微不适，但未观察到明显的不良事件。这表明，两种注射治疗在安全性方面均表现良好，且没有增加特定的并发症风险。

#### 研究结论

本研究首次直接比较了单一关节内注射糖皮质激素和透明质酸在孤立性髌股关节骨关节炎患者中的疗效。研究结果表明，两种治疗方式在六个月内均能显著减轻前膝疼痛并改善膝关节功能，且在长期效果上表现出相似性。然而，在注射后的第一周内，糖皮质激素组的镇痛效果更为明显。这可能与两种药物的作用机制不同有关：糖皮质激素具有快速的抗炎作用，而透明质酸则通过改善关节润滑和促进软骨修复来提供更持久的疗效。

此外，研究指出，透明质酸可能是一种更安全的替代治疗方案，尤其是在孤立性PFOA患者中，其胫股关节软骨相对完整的情况下。糖皮质激素虽然在短期内效果显著，但其潜在的软骨毒性作用可能对未受累的胫股关节造成不利影响。相比之下，透明质酸在不增加软骨损伤风险的同时，能够提供与糖皮质激素相当的疗效，因此在某些情况下可能更优。

#### 研究的临床意义

这项研究的临床意义在于，它为孤立性PFOA患者的非手术治疗提供了重要的参考依据。在当前的临床实践中，糖皮质激素注射因其快速的镇痛效果而被广泛使用，但其长期安全性和对软骨的潜在损害一直是关注的焦点。而透明质酸注射虽然在短期内效果不如糖皮质激素，但其更温和的治疗方式和较低的不良反应发生率，使其成为一种值得考虑的替代方案，尤其是在那些需要长期管理或有软骨保护需求的患者中。

研究还强调了个体化治疗的重要性。对于急性疼痛发作的患者，糖皮质激素注射可能更适合，因为其能够在短时间内显著缓解症状。而对于慢性症状或有软骨退化风险的患者，透明质酸注射可能更为适宜，因为它能够提供更持久的疗效，并且不会对软骨造成明显的损害。此外，患者的年龄、活动水平和对治疗的期望也是选择治疗方案时需要考虑的重要因素。

#### 研究的局限性

尽管本研究提供了有价值的临床证据，但仍存在一些局限性。首先，研究仅涉及单次注射，因此其结果可能无法推广到重复注射的情况。其次，研究的随访时间仅限于6个月，缺乏更长时间的跟踪，这限制了对治疗长期效果的评估。此外，PFOA的诊断主要依赖于常规膝关节X光片，这可能遗漏了一些早期胫股关节骨关节炎的病例，从而引入了一定的异质性。最后，研究未涉及成本效益分析，因此在选择治疗方案时，经济因素尚未被充分考虑。

#### 研究的未来方向

为了进一步优化PFOA的治疗策略，未来的研究可以关注以下几个方面：首先，探讨不同透明质酸制剂的疗效差异，以及重复注射对治疗效果的影响。其次，进行更长时间的随访，以评估治疗的长期安全性与有效性。此外，结合生物标志物和影像学技术，如磁共振成像（MRI），可以更精确地诊断PFOA，并评估治疗对软骨代谢和结构的影响。最后，研究还应考虑经济因素，评估不同治疗方案的成本效益，以帮助临床医生和患者做出更合理的决策。

#### 研究的伦理与合规性

本研究严格遵守了伦理规范，获得了泰国某大学医学院伦理审查委员会的批准，并在研究开始前进行了临床试验注册。所有参与者均签署了知情同意书，符合《赫尔辛基宣言》的相关要求。研究过程中，所有实际或潜在的利益冲突均进行了披露，确保了研究的透明性和科学性。此外，本研究的成果尚未发表，且所有作者均同意将其提交至《国际关节镜、膝关节外科和运动医学协会》（ISAKOS）的期刊，进一步保障了研究的学术严谨性。

#### 研究对临床实践的启示

本研究的发现为临床医生提供了重要的指导。对于孤立性PFOA患者，糖皮质激素和透明质酸注射均可作为有效的非手术治疗选择。然而，医生在选择治疗方案时应综合考虑患者的个体特征，如疼痛的急性程度、软骨的完整性以及患者的活动需求。在需要快速缓解症状的情况下，糖皮质激素注射可能是更优的选择；而在需要长期管理或保护软骨的情况下，透明质酸注射则更具优势。此外，研究还提示，对于年轻或活动量较大的患者，透明质酸注射可能更为适合，因为其对软骨的潜在损害风险较低。

总之，这项研究不仅为PFOA的治疗提供了新的视角，也为临床医生在选择非手术治疗方案时提供了科学依据，有助于实现个体化、精准化的治疗策略。