综述：前交叉韧带重建术后运动功能丧失的发生率及危险因素：一项系统评价和荟萃分析

《Journal of ISAKOS》：Incidence and risk factors of loss of motion following anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review and meta-analysis

该研究通过系统综述和元分析发现，ACLR术后需二次手术的关节僵硬等运动范围减少（loss of motion）发生率为4%，风险因素包括女性性别、急性修复、合并半月板修复、术后活动受限及术前活动范围不足。发生率自2000年后显著下降至4%。结论强调与患者沟通并发症风险的重要性。

　　在现代医学中，前交叉韧带（Anterior Cruciate Ligament, ACL）损伤是膝关节常见问题之一，其治疗方式通常包括手术重建。由于ACL损伤后恢复过程复杂，术后出现关节僵硬、关节粘连或“水晶体”病变（cyclops lesions）等并发症的情况并不少见，这些并发症不仅影响患者的康复进程，还可能延长其重返运动的时间。因此，了解ACL重建术后关节僵硬的发病率及其相关风险因素，对于提高手术成功率、优化术后康复方案具有重要意义。

### 一、研究背景与重要性

ACL是膝关节中最重要的稳定结构之一，主要负责限制膝关节的过度旋转和前后移动。ACL撕裂通常会导致严重的膝关节功能障碍，因此，大多数患者会选择手术重建来恢复膝关节稳定性。然而，即便接受了手术治疗，仍有部分患者在术后出现关节活动受限，需要进行二次手术。根据已有的研究，这一比例大约在6.5%至27.6%之间，但这些数据存在较大差异，缺乏统一的标准定义，导致对发病率的评估不够准确。此外，不同研究对风险因素的定义也不尽相同，这使得临床医生在术前评估和术后管理时面临一定的挑战。

本研究的目的是通过系统综述和随机效应模型的元分析，明确ACL重建术后关节僵硬的总体发病率及其相关风险因素。该研究对现有文献进行了全面检索，并通过严格的筛选标准确保所选研究的科学性和代表性。研究结果对于临床实践具有指导意义，有助于医生更好地理解术后关节僵硬的成因，并制定个性化的治疗和康复策略。

### 二、研究方法与过程

研究团队采用系统性回顾的方法，依据PRISMA指南对EMBASE、MEDLINE和PubMed数据库进行了检索。检索时间为2023年10月19日和2024年1月8日，确保获取最新的研究数据。搜索关键词包括“前交叉韧带”、“损伤”、“重建”、“僵硬”、“关节粘连”、“恢复”等，以确保覆盖所有相关研究。此外，还对已纳入研究的参考文献进行了人工筛查，以补充可能遗漏的文献。

纳入研究的标准包括：（1）研究对象为成年患者，且接受过ACL撕裂的初次手术治疗；（2）研究包含至少3个月的随访时间；（3）研究提供了关节僵硬、关节粘连或“水晶体”病变的客观定义；（4）研究报告了关节活动受限的发病率或相关风险因素。排除标准包括：动物实验、儿科研究、随访时间不足3个月、多韧带重建、非英文文献、仅摘要而无全文、评论文章、技术报告以及病例系列研究（样本量小于15例）。

研究团队通过Covidence平台进行双盲筛选，确保研究质量。筛选过程中，若出现分歧，通过讨论解决。此外，使用Kappa值评估筛选者之间的一致性，结果显示一致性良好。研究的最终纳入标准为48项研究，共涉及403,898名患者，涵盖全球多个国家和地区，为研究结果提供了广泛的代表性。

### 三、研究结果

研究结果显示，ACL重建术后需要二次手术治疗关节活动受限的总体发病率约为4%（95%置信区间为3%-5%）。这一结果相较于早期研究中的10%（95%置信区间为7%-13%）有所下降，说明近年来在手术技术和康复策略方面的改进可能对减少术后并发症发挥了积极作用。此外，当仅纳入随机对照试验（RCT）时，发病率仍保持在4%，表明这一结果具有较高的可靠性。

在风险因素方面，研究发现多个变量与术后关节活动受限有关。其中，最常见的风险因素包括：女性性别、急性修复（<12周）、同时进行半月板修复、术后关节活动受限延迟、术前关节活动受限。这些风险因素涵盖了患者、损伤、手术及康复等多个方面。值得注意的是，部分研究指出，男性性别也可能是关节粘连的风险因素，但其研究样本中男性占比较高，可能影响结果的代表性。因此，在分析性别因素时，需要谨慎对待。

此外，研究还发现，术后关节活动受限的诊断标准在不同研究中存在差异。部分研究采用客观指标，如影像学检查或手术记录，而另一些则依赖于临床评估。这种差异可能导致不同研究之间对发病率的报告存在偏差，因此，统一的诊断标准对于未来的研究和临床实践至关重要。

### 四、讨论与分析

ACL重建术后关节活动受限的发生可能与多种因素有关。首先，手术方式和术后康复策略的演变对发病率产生了重要影响。早期的手术技术可能更倾向于完全制动，而现代技术则强调早期活动和康复。这种转变在1990年代尤为明显，研究发现，随着时间推移，术后关节活动受限的发病率显著下降。这表明，术后康复策略的优化可能是减少关节僵硬的重要因素之一。

其次，患者的个体差异也可能是风险因素之一。例如，女性患者在ACL重建术后更容易出现关节活动受限，这可能与性别相关的免疫反应差异有关。研究表明，女性在急性损伤后表现出更强的炎症反应，这可能促进关节粘连的形成。此外，术前关节活动受限和术后康复延迟也被认为是重要的风险因素，这可能与术前膝关节状态和术后康复依从性有关。

手术因素同样不可忽视。例如，使用较大的移植物直径或较大的股骨隧道直径可能增加关节粘连的风险。移植物在关节内的位置不当可能导致摩擦和磨损，从而促进瘢痕组织的形成。此外，术中是否进行额外的手术操作，如半月板修复或外侧韧带加固，也可能影响术后关节活动度。

术后康复的及时性和规范性对关节活动受限的发生也有重要影响。研究发现，术后康复延迟是多个研究中提到的常见风险因素。早期康复强调在术后尽早开始关节活动，以减少瘢痕组织的形成。然而，某些情况下，如同时进行半月板修复，可能需要延长康复时间，以避免对修复组织造成额外压力。这种情况下，康复延迟可能成为风险因素之一。

此外，研究还发现，某些术后并发症，如感染、血肿、术后疼痛等，也可能影响关节活动度。这些因素可能干扰康复进程，导致关节活动受限。因此，在术前评估和术后管理中，应充分考虑这些潜在风险因素，并采取相应的预防措施。

### 五、局限性与未来方向

尽管本研究涵盖了大量文献，但其局限性仍然存在。首先，研究之间存在较大的异质性，这使得对风险因素的定量分析受到一定限制。其次，不同研究对关节活动受限的定义存在差异，部分研究依赖于主观判断，这可能导致数据的偏差。此外，本研究仅纳入了英文文献，可能忽略了其他语言研究中的相关信息。

未来的研究方向应包括：（1）进一步探讨关节活动受限的具体机制，以期找到更有效的预防和治疗方法；（2）制定统一的诊断标准，以减少不同研究之间的差异；（3）通过回顾性病例分析，验证现有风险因素的普遍适用性；（4）探索不同手术技术和康复策略对关节活动受限的影响，以优化临床实践。

### 六、结论与意义

ACL重建术后关节活动受限的总体发病率约为4%，这一数据对于临床医生具有重要参考价值。随着手术技术和康复策略的不断进步，术后关节活动受限的发病率已有所下降，但该并发症仍然是ACL重建手术中较为严重的并发症之一。因此，在术前与患者沟通时，应充分告知其可能面临的风险，包括性别、手术方式、术前状态和术后康复依从性等因素。

本研究的结果表明，关节活动受限的发生是一个多因素影响的过程，涉及患者自身条件、损伤类型、手术操作和术后康复等多个方面。因此，在临床实践中，应综合考虑这些因素，制定个性化的手术和康复方案，以最大程度地减少术后关节活动受限的发生。此外，本研究也为未来的研究提供了基础，有助于进一步探索关节活动受限的预防和治疗策略，提高ACL重建手术的成功率和患者的生活质量。