动态膝关节外翻作为前交叉韧带重建术后移植物再断裂的预测指标：性别和移植物类型的影响

《Journal of ISAKOS》：Dynamic Knee Valgus as a Predictor of Graft Re-Rupture After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Influence of Sex and Graft Type

动态膝内翻是ACL重建术后移植物再撕裂的独立预测因素，尤其在男性中，当内翻角度超过18-20°时风险显著增加。研究通过前瞻性队列分析137例患者，发现动态膝内翻与再撕裂的关联在性别分层分析中仅于男性中显著（AOR 1.13），而不同移植物类型（如BPTB、STG）的动态膝内翻角度无统计学差异，但BPTB组未出现再撕裂。结论支持将动态膝内翻评估纳入术后随访以指导高风险患者管理。

　　本研究探讨了动态膝内翻（Dynamic Knee Valgus, DV）在前交叉韧带重建（Anterior Cruciate Ligament Reconstruction, ACLR）术后是否能够作为预测移植物再断裂或对侧前交叉韧带损伤的重要指标，并进一步分析了移植物类型对这一关联的影响。研究结果表明，动态膝内翻是一个独立的预测因子，特别是在男性患者中，内翻角度超过18–20度时，会显著增加移植物失败的风险。这一发现不仅为临床医生提供了新的评估工具，也为术后的康复方案和移植物选择提供了重要的参考依据。

前交叉韧带（Anterior Cruciate Ligament, ACL）损伤是膝关节常见的韧带损伤之一，尤其在年轻运动员中更为普遍。这类损伤通常发生在没有直接撞击的情况下，例如在减速、旋转或落地动作中，导致韧带受到过大的应力。尽管现代手术技术和康复方法不断进步，但仍有相当比例的患者在术后经历移植物再断裂或对侧ACL损伤。因此，识别和评估术后患者的风险因素对于降低再次损伤的发生率具有重要意义。

动态膝内翻是指在运动过程中膝关节在落地或切割动作中出现的内翻趋势，这种趋势可能对ACL造成额外的负担。研究发现，动态膝内翻在运动任务中会增加ACL的负荷，从而增加损伤或移植物失败的可能性。这种生物力学模式可能受到解剖结构和神经肌肉控制等多种因素的影响。例如，髋关节外展肌力量不足、骨盆稳定性差、股骨前倾角增大、胫骨内旋增加、骨盆宽度较大、足部过度活动以及Q角偏高等因素都可能与动态膝内翻有关。因此，评估动态膝内翻对于预测ACL损伤或移植物再断裂具有潜在价值。

本研究采用前瞻性队列研究设计，纳入了2020年至2024年间接受ACL重建手术的患者，排除了多韧带损伤、骨切割术或翻修手术的患者。通过标准化的返回运动测试（Return-to-Sport, RTS）中的跳箱测试来评估动态膝内翻。测试中，患者站在30厘米高的箱子上，然后向前跳下，落地后立即进行最大垂直跳跃。每位患者进行三次测试，取平均值作为最终评估结果。研究团队对测试过程进行了严格的标准化操作，确保结果的可比性和可靠性。

测试结果表明，共有137名患者完成了随访，平均随访时间为3.0±1.2年。其中，10名患者（7.3%）发生了移植物再断裂，9名患者（6.6%）发生了对侧ACL损伤。动态膝内翻角度在多变量分析中被证实为移植物再断裂的独立预测因子，其调整后的比值比（Adjusted Odds Ratio, aOR）为1.07（95%置信区间：1.001–1.15）。进一步的性别分层分析显示，这一关联在男性患者中具有统计学意义（aOR：1.13，95% CI：1.02–1.24），而在女性患者中则不显著（aOR：0.91，95% CI：0.74–1.11）。此外，ROC曲线分析显示，在男性患者中，动态膝内翻角度达到18–20度时，能够提供良好的敏感性和特异性（分别为71%和73%），从而成为评估移植物风险的一个实用指标。

在移植物类型方面，研究发现动态膝内翻角度在不同类型的移植物之间没有显著差异。尽管STG（半腱肌-股薄肌）移植物在移植物再断裂的发生率中占比较高（80%的再断裂病例），但这一差异并未达到统计学显著性（p=0.03）。BPTB（髌骨-髌腱-胫骨）移植物则未出现任何再断裂病例，但这一趋势在调整后并不显著。这可能与BPTB移植物在初期固定强度和韧带松弛度方面的优势有关，尽管其可能导致前膝疼痛等副作用。此外，研究团队指出，由于事件数量较少，部分结论仍需进一步验证。

研究还强调了动态膝内翻测试在术后随访中的重要性。该测试不仅简单易行，而且具有良好的重复性和可靠性。对于男性患者而言，动态膝内翻角度超过18–20度时，会显著增加移植物再断裂的风险。因此，这一阈值可以作为康复目标或延迟返回运动的参考依据。同时，研究也指出，动态膝内翻可能与神经肌肉控制和力量不对称有关，提示临床医生在制定康复计划时应考虑这些因素，以减少再次损伤的可能性。

本研究的局限性在于事件数量较少，导致部分分析的统计效力不足。此外，动态膝内翻的测量基于二维运动捕捉技术，可能无法完全反映三维空间中的膝关节运动情况。因此，未来的研究应考虑使用三维运动分析技术，并扩大样本量以进一步验证这些发现。同时，研究还建议，在术后随访中引入动态膝内翻评估，以实现更精准的风险分层，从而优化康复策略和移植物选择。

综上所述，动态膝内翻在ACL重建术后是一个重要的风险预测因子，特别是在男性患者中。这一发现不仅有助于临床医生识别高风险患者，也为术后康复和移植物选择提供了新的思路。然而，由于研究样本量和事件数量的限制，未来需要更多大规模、多中心的研究来进一步确认这些结果，并建立更为准确的动态膝内翻评估标准。通过这些努力，可以更好地指导临床实践，提高ACL重建术后的成功率和患者的生活质量。